Quando il medico si sbaglia

L’errore medico rappresenta un’emergenza nazionale. Così è per il 97 per cento degli italiani sulla base dei dati raccolti dall’Eurobarometro, l’istituto di statistica dell’Unione Europea, una percentuale simile a quella registrata a Cipro, in Lettonia, Lituania e Polonia. L’Italia è risultata essere anche tra i paesi dove la fiducia nei confronti di medici e sanità é ai livelli più bassi.

Nessuno sa qual è la dimensione del fenomeno. I telegiornali e i grandi quotidiani -- La Repubblica, Il Corriere della Sera, persino il Sole 24 ore -- hanno ripubblicato con intatto stupore, come se fosse nuova, la cifra di 90 morti al giorno (35 mila l’anno). Sono in realtà stima vecchie di molti anni, che sono ricircolate sempre identiche sugli stessi media già diverse volte. E a ogni giro di giostra le si considera attendibili solo perché confermano quelle precedenti e ci si indigna che non siano calate: ma se sono sempre le stesse, come possono cambiare?
Per di più, oltre che vecchi, i dati erano e sono del tutto privi di fondamento. Anzi chiamarli “dati” è una parola grossa: non derivano da alcuno studio più o meno rigoroso e scientifico, ma da stime fatte a spanne sulla base di indicazioni molto grossolane e mai controllate.
Lo scandalo semmai è questo: che non ci sia una seria indagine nazionale che fotografi quanti e quali sono gli errori che si commettono in ospedale, e quali danni producano. Perché il rischio c’è, ed è grave, ma per affrontarlo occorre innanzitutto conoscerlo bene e liberarsi dai luoghi comuni.
Per prima cosa bisognerebbe smettere di sorprendersi che ci siano errori e morti, pochi o tanti che siano, e di pensare che sia solo una questione di malasanità, come si ama ripetere. I morti ci sono negli USA, in Gran Bretagna e in tutti i paesi più avanzati al mondo, anche se le cifre non sono certe per nessuno.

Ma quello che più preoccupa però non è il numero dei casi, bensì il motivo per cui questi eventi accadono, poiché accanto agli incidenti che intervengono durante operazioni e trattamenti particolarmente difficili e delicati, come per esempio quelli cardiochirurgici per i quali la gente mette sempre in conto che le cose possano andare male, si inseriscono in numero maggiore gli errori perpetrati durante interventi di routine, come la rimozione dell’appendice, o legati alla somministrazione di farmaci sbagliati o in dosi inadatte.
Dove si sbaglia di più? Nei reparti di ortopedia, oncologia, ostetricia, chirurgia generale e oculistica: messe insieme causano il 50 per cento delle segnalazioni di errore.

Medici alla sbarra

Se non è certo quanti errori vengano commessi dai medici e quali siano le loro conseguenze, è un dato di fatto che in meno di dieci anni, tra il 1994 e il 2002, il numero di denunce a medici sia raddoppiato, passando da 3.150 a 7.800.
Per Asl e ospedali, invece, l’aumento è stato del 31 per cento, vedendo passare le denunce da 5.100 a 6.700. Tuttavia, su 15 mila richieste presso i tribunali 12 mila sono le cause sono ancora pendenti.
Pochi però i casi che si concludono con una condanna: del 23 per cento dei casi penali e del 10,7 civili la maggior parte si concludono con l’archiviazione mentre il 65,7 per cento dei contenziosi si risolve fuori dal tribunale con un risarcimento.
Tutto questo comporta un aumento della spesa sociale notevole non solo in termini economici per ciò che riguarda la spesa del Servizio sanitario nazionale, ma anche in termini di aggravio del lavoro per gli organi giudiziari già oberati di pratiche. Le spese per far fronte all’errore clinico sono perciò molto pesanti. In Italia le richieste di risarcimento ammontano a circa 2,6 miliardi di euro, una cifra che costringe gli ospedali a sborsare minimo 750 mila euro l’anno per la copertura assicurativa. Non va meglio all’estero: in nel Regno Unito e Australia si sborsano in spese riparatorie, rispettivamente uno e 5 miliardi di dollari.
Un sistema sanitario senza errori sembra impossibile. C’è da rassegnarsi?

Imparare dagli errori

Sulla scia di quanto già fanno da diversi anni paesi come gli Stati Uniti e gli stati del nord Europa, anche in Italia stanno nascendo iniziative volontarie in ambito sanitario basate sullo slogan «impariamo dall’errore», il cui obiettivo finale è quello di portare la percentuale di errore medico allo 0,1 per cento.
Imparare dagli errori si può, ma prima bisogna confessarli: un problema perché i medici, sentendosi spesso vittime dell’opinione pubblica e della magistratura, si rifiutano di partecipare a programmi di segnalazione spontanea.

Come fare quindi? La risposta potrebbe stare in un sistema di rilevamento anonimo degli errori o quasi errori su modello di un progetto già sviluppato negli Stati uniti e nel nord Europa e che in Italia è stato organizzato da Cittadinanza attiva con il nome di «impariamo dall’errore».
Si tratta di un’iniziativa volontaria avviata per ora in 23 Asl del paese tra le quali il San Raffaele di Milano, la Columbus, il San Eugenio e il Policlinico Tor Vergata di Roma, il Policlinico di Modena e l’Ospedale Sant’Antonio di Padova.
Lo scopo è quello di affiancare alla figura del risk manager, più incentrata sulla gestione economica e legale delle richieste di risarcimento, un sistema di rilevamento errori che permetta poi di stendere una mappa dei rischi insiti nel sistema e un piano generale per la sicurezza.
Si tratta tuttavia di un’iniziativa lasciata alla buona volontà dei singoli: non esiste in Italia un sistema nazionale di monitoraggio degli errori clinici come negli Stati uniti, i quali hanno avviato 5 anni fa un programma federale costato svariati milioni di dollari che coinvolge decine di agenzie e associazioni dei malati. Uno sforzo che inizia solo ora a dare i suoi frutti. Impressiona la dimensione dell’investimento e la relativa semplicità delle soluzioni salvavita: molto banalmente dopo che è stato tolto il cloruro di potassio da tutti gli scaffali degli infermieri i decessi per iniezioni di questa sostanza sono diminuiti. Diminuite anche le infezioni. Come? gli operatori si sono impegnati a lavarsi le mani prima di toccare i cateteri.
Alla strategia dell’«imparare dagli errori» hanno affiancato anche altre misure utili:
la creazione di un programma di informatizzazione delle ricette, per ridurre le sviste nell’interpretazione della calligrafia spesso illeggibile del medico;
l’etichettatura delle fiale per le iniezioni per l’induzione dell’anestesia;
corsi di formazione sulla gestione del rischio per medici, infermieri e farmacisti;
diffusioni di protocolli di sicurezza per le trasfusioni di sangue, per il dosaggio dell’insulina, per l’uso corretto della ventilazione meccanica e altre ancora.

Così negli USA, e in Italia? Qui la gestione del rischio sul territorio sembra scontare un notevole ritardo. Da una documento del dipartimento della qualità del Ministero della salute pubblicato nel 2002 emerge che malgrado quasi tutti gli ospedali abbiano avviato un sistema di risposta ai reclami, solo alcuni sono dotati di un’Unità per la gestione del rischio clinico e soltanto il 23 per cento registra gli incidenti critici più rilevanti. Se si considera che ben il 40 per cento delle strutture non ha nemmeno risposto all’indagine ministeriale, questi valori potrebbero nella realtà essere ancora più bassi.

Tra le iniziative volontarie come quella proposta da Cittadinanza attiva c’è l’esperienza della Toscana, dove ogni Asl è dotata di un sistema di rilevazione del rischio e registrazione degli errori per stendere procedure di prevenzione soprattutto nel campo dei farmaci e nelle manovre d’intubazione. Poi c’è l’esempio del Policlinico Sant’Orsola di Bologna che dal 1997 non solo registra gli incidenti ma si occupa anche di formare il personale.

PerchE' i medici sbagliano?

Gli incidenti sanitari sono spesso attribuiti all’imperizia o negligenza del medico o dell’operatore sanitario, ma in realtà gli elementi che concorrono nell’errore sono molti di più e spesso agiscono insieme. Secondo un’indagine condotta da Cineas su un campione di 100 dirigenti sanitari, tra direttori generali e Hospital Risk Manager, il rischio deriva dalla mancanza di procedure adeguate, dalla cattiva organizzazione del lavoro, dalla scarsa attenzione del medico o altro operatore, dalle situazioni logistiche e strutturali inadeguate, dai macchinari e dalle strumentazione obsolete, ma non solo. Le situazioni di emergenza sono fonte di stress che inevitabilmente aumenta il tasso di errore, soprattutto nel pronto soccorso e in sala operatoria. Il presidente di Amami, l’Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente, Maurizio Maggiorotti, spiega che ci sono anche «complicazioni assolutamente imprevedibili e non prevedibili, risposte diverse dell’organismo a trattamenti che sortiscono l’effetto sperato nel 99 per cento dei pazienti ma non in tutti. Tipico esempio è l’infezione dopo l’impianto di una protesi che può verificarsi nonostante siano state osservate tutte le norme igieniche e una terapia antibiotica».

Accanto a tutte queste possibili cause si affiancano, inoltre, gli errori di tipo cognitivo, «errori che si verificano nel sintetizzare le informazioni disponibili, o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni». Così recita il Quality in Austrlian Health Care Study, una ricerca condotta da un’equipe di studiosi delle Università di Sidney e Newcastle e incentrata sugli errori in medicina, con lo scopo di indagare le diverse fonti di rischio e il loro peso relativo. In Australia i casi di malpractice dovuti a un errore cognitivo sono risultati essere non inferiori al 15 per cento.

Quando un medico prende decisioni dovrebbe anzitutto identificare le informazioni rilevanti, come l’esito di un esame, quindi elaborare un giudizio, la diagnosi, e infine scegliere il corso d’azione più adatto usando la razionalità. Un percorso che dovrebbe fondarsi sulla ricerca delle migliori prove scientifiche, ovvero sulla ricerca in letteratura di altri casi analoghi a quello che sta affrontando.
Tuttavia capita che molto spesso i medici, come tutte le persone, si ritrovino a elaborare i loro giudizi sulla base di strategie cognitive più semplici, le euristiche, quelle che applichiamo più comunemente, in modo istintivo e automatico, perché ci risparmiano ragionamenti e calcoli complessi funzionando con uguale efficacia il più delle volte. Ma purtroppo non sempre. Per un buon approccio cognitivo alla decisione medica è perciò necessario conoscere la natura di questi errori, in quali condizioni si presentano e i loro effetti sistematici per poterli riconoscere ed evitare.

Gli errori più frequenti
Gli errori medici riguardano sia la diagnosi sia la terapia. Ecco i tipi di errori più frequenti secondo le segnalazioni di Cittadinanza attiva:

Ortopedia

  • mancato riconoscimento di fratture, sia degli arti sia di costole e spalle
  • lesioni alle terminazioni nervose o al nervo motorio durante le operazioni all’ernia del disco
  • inserimento di protesi troppo corte
  • infezioni ed emorragie post operatorie
  • residui di lama del bisturi dimenticati nel ginocchio per operazioni al menisco
  • mancato recupero della gamba per un intervento maldestro sui legamenti
  • lesioni al midollo spinale dovute alla non immobilizzazione della colonna vertebrale dopo una caduta



Ginecologia e ostetricia

  • problemi del bambino conseguenti al parto
  • danni alla madre durante il parto
  • errata diagnosi prenatale
  • morte del feto per amniocentesi
  • diagnosi errate per malattie ginecologiche


Oncologia

  • diagnosi errata o tardiva di tumore, quando ormai non è più operabile
  • prescrizione di accertamenti non idonei
  • interventi troppo demolitivi rispetto alla diagnosi
  • interventi incompleti, che hanno comportato nuovi interventi chirurgici
  • radio e chemioterapia effettuate con ritardo o in dosi non adatte


Chirurgia generale

  • lesioni di nervi, vasi, organi adiacenti, durante interventi chirurgici
  • garze, pezze laparotomiche e ferri chirurgici lasciate in corpo dopo gli interventi
  • clips mal posizionate
  • infezioni post operatorie
  • suture abnormi o tolte troppo precocemente
  • drenaggi non messi dove necessari o lasciati quando dovevano essere rimossi
  • emboli, tromboembolie formatisi a causa della mancata somministrazione di terapia anticoagulante a seguito di intervento chirurgico
  • rottura di denti o protesi durante le manovre di intubazione

Luca Carra, Silvia Conte

Inserito da redazione il Mar, 30/01/2007 - 17:44

Dopo oltre 20 anni di

Dopo oltre 20 anni di esercizio professionale mi schifo di molta sanità, soprattutto in Lombardia. A chiacchiere il malato è al centro del sistema, nei fatti a malapena il centro è il medico. I sistemi di accreditamento spesso sono rattoppati, con certificazioni di qualità che alla prova dei fatti fanno acqua. Per non parlare dell'attività dei NOC. E'sufficiente che cambi il responsabile e che questo subisca o meno ricatti politici ed economici e la codifica dei D.R.G. vira. Quindi...
Un esempio: anni fa ricoverato al San Raffaele di Milano, dopo la dimissione ho chiesto copia della cartella clinica: con sorpresa il gruppo ematico allegato non era il mio ma quello di una donna. Ho motivatamente avvertito l\'ospedale e ho pure avuto un colloquio con il direttore sanitario, invitandolo a rivedere le procedure. Purtroppo ad oggi ancora non ho ricevuto risposta.

In genere gli ospedali

In genere gli ospedali dimettono precocemente, spesso selvaggiamente, gli anziani malati cronici e non autosufficienti, senza alcuna garanzia di continuità terapeutica (a domicilio o in adeguata struttura). Questo scarico comporta, oltre all'aggravamento delle patologie in atto, l?attesa anche fino a due anni e più per l?inserimento in strutture di lungodegenza; pertanto un accollo di oneri insostenibili da parte dei congiunti costretti a ricorrere a strutture a pagamento con spese che vanno fino a 100 euro al giorno ovvero un esborso di 50-70mila euro in 2 anni! Tutto ciò avviene nonostante oggi sia pienamente vigente il diritto alle cure sanitarie senza limiti di durata e gratuite (eccetto ticket) nella fase acuta della malattia; unitamente al diritto alle cure socio-sanitarie senza limiti di durata nella fase di stabilizzazione (cronicità) delle affezioni (lungodegenza), con pagamento - se ricoverato in strutture tipo Rsa, Residenza sanitaria assistenziale - della cosiddetta quota alberghiera da parte del solo utente (per gli anziani ultra65enni non autosufficienti): se l’utente non ce la fa deve integrare il Comune. Per difendere il diritto alle cure degli anziani malati cronici non autosufficienti verso cui sono preannunziate le dimissioni (illegali) dagli ospedali, è possibile inviare una lettera raccomandata A/R agli enti preposti: lettera che, grazie alle leggi vigenti, ha il potere di bloccare le dimissioni e garantire la continuità terapeutica a domicilio o, per la maggior parte dei casi, in adeguata struttura (il facsimile di lettera è scaricabile dal sito www.fondazionepromozionesociale.it).

Il mio è un commento molto

Il mio è un commento molto generico quindi forse poco interessante. Secondo quel che posso intendere e conoscere direttamente gli errori sono talvolta dovuti anche alla stanchezza del medico o chirurgo,che non è una macchina che agisce sempre allo stesso modo, ma un uomo che x quanto preparato ed efficiente può essere affaticato e insomma non nelle condizioni migliori. Questa fatica è anche dovuta alla tendenza dei medici, chirurghi e anestesisti a sovraccaricarsi di lavoro per l'ambizione di un maggior guadagno; e mi fermo qui perché tutti sanno che gli ospedalieri tentano di avere il dono dell'ubiquità e quindi figurano in ospedale mentre invece sono ad esercitare altrove, a prezzo di stress, fatica e impossibilità di riposarsi adeguatamente. Ovvio che poi le garze dimenticate o altre disattenzioni più o meno vistose siano la naturale conseguenza . Un'altra causa è il desiderio più che comprensibile dei giovani medici e specializzandi di "farsi la mano". Non mi soffermo troppo su questo punto perché rischierei di scrivere pagine adatte a tradursi nella sceneggiatura di un film dell'orrore. Sono totalmente d'accordo sul fatto che dappertutto -cioè in tutto il mondo- medici , chirurghi e anestesisti sbagliano, solo che i medici inglesi ad esempio lo dichiarano apertamente e senza imbarazzo. Addirittura ho letto in una pubblicazione inglese di circuito normale (non underground) che durante gli scioperi dei medici l\'indice di mortalità della popolazione diminuisce di un'apprezzabile percentuale. La cosa migliore che si può fare è cercare di mantenersi in salute
1)aumentando al massimo la conoscenza della materia medica
2) mettendo in atto una ragionevole prevenzione
3)pregando contemporaneamente il cielo di non incappare in patologie gravi. Con tutto ciò devo dire che conosco persone che sono praticamente guarite da malattie gravissime per la bravura di team medici efficienti...e senza spendere una lira!

In Tanzania ho lavorato a

In Tanzania ho lavorato a lungo in reparti ospedalieri : mi capitava spesso di ricevere bambini in condizioni gravissime (per es. con malaria cerebrale) e la storia (trasmessa oralmente dalla mamma) di una visita medica con prescrizione di farmaci fatta nella giornata. (Mi) mancava però la documentazione cartacea ( e quindi certa) dei segni e sintomi riscontrati, della diagnosi presunta, dei farmaci realmente prescritti, degli esiti degli esami di laboratorio: tutto era rimasto in un dispensario lontano, chiuso( magari era notte),inaccessibile anche per telefono. Queste informazioni erano importanti ( e a volte essenziali) per l'impostazione della terapia corretta, per accelerare i tempi ed evitare esami già fatti. Promossi l?adozione di un libretto sanitario personale. Niente altro che un comune quaderno scolastico di poche pagine sul quale il sanitario doveva annotare le informazioni raccolte durante la visita e il trattamento prescritto. Il quadernetto serviva al paziente per fornirsi dei medicinali presso la farmacia dell’ospedale ma rimaneva poi nelle sue mani. Ci furono non poche opposizioni iniziali, in particolare da parte dei sanitari ?prescrittori?. Col tempo il sistema fu accettato. Oggi, nella regione dove lavoravo, ogni paziente ?visto? dalla struttura pubblica( ma anche privata) deve acquistare il quadernetto e portarselo con sé per ogni nuova evenienza medica(visita, ricovero,trasferimento). Per mancanza di apposita cartella, il quaderno viene spesso usato anche come cartella clinica in un eventuale ricovero in ospedale. Il sistema ha parecchi vantaggi, oltre a quello di ottimizzare il trattamento in caso di ricovero. Il medico di ambulatorio può avere una visione globale del paziente e della sua patologia passata. Si pensi alle malattie croniche, tipo asma, ipertensione, diabete, affezioni artritiche,patologie comunque ricorrenti: diventa importante sapere numero,data,gravità,trattamento,risultati ottenuti nelle visite precedenti. Si pensi alle malattie psicosomatiche: una visione di insieme dei precedenti contatti medici può meglio indirizzare la diagnosi. Essendo un documento che andrà in mano di altri colleghi, il sanitario si trova ?obbligato? a scrivere bene le informazioni raccolte, segni&sintomi, presunta diagnosi, trattamento prescritto,eventuali raccomandazioni non-farmacologiche (dieta,riposo, rassicurazione,consigli)data di revisione del paziente, esito degli esami di laboratorio,richiesta di ulteriore parere medico. Manco dall'Italia da 25 anni . Ai miei tempi (sostituivo i medici condotti), un paziente veniva visto dal medico di famiglia e se ne tornava a casa con una prescrizione di farmaci o di esami di laboratorio . Niente altro. La documentazione della sua malattia rimaneva nell'ufficio del medico, se costui era scrupoloso a farlo, altrimenti rimaneva...nell'etere. Le cose sono cambiate? Credo che sia un diritto del cittadino essere fornito della documentazione globale del suo ?essere paziente?. Credo che i medici italiani (tutti, pubblici e privati,di famiglia e specialisti) debbano essere richiesti di scrivere e quindi rendere pubbliche le informazioni che raccolgono in ogni contatto curativo, sia quello un ?proprio? paziente oppure no. Scrivere su un unico documento,utile a tutti e per sempre in possesso del paziente. Anche eventuali ricoveri dovrebbero essere annotati(date,risultati,trattamento). Il tagliando di revisione dell’auto rimane? nell’auto? e non a casa del meccanico.
Massimo Serventi, Pediatra Sri Lanka

Quando il medico sbaglia.

Per quanto ampiamente condivisibile l'articolo non sottolinea in maniera sufficientemente chiara la differenza tra il concetto di denuncia ed errore. L'aumento delle denunce non significa automaticamente aumento del numero degli errori. Nelle denunce possiamo trovarci le complicazioni (che non sono errori) oppure un'aspettativa del paziente non soddisfatta (problemi di comunicazione e di informazione). Chi legge l'articolo pensa che ad ogni denuncia corrisponda un errore e questo crea confusione ed alimenta il conflitto paziente/medico. Cordiali saluti. Nick Sandro Miranda