Screening della prostata: PSA preso in castagna

Dal 21 al 28 novembre la Società italiana di urologia (SIU) sostiene la settimana dedicata alla campagna di prevenzione del tumore alla prostata (dal titolo Per non farsi prendere in castagna). Fulcro della campagna informativa, la promozione del test dell'antigene prostatico specifico (PSA) come indicatore del tumore. Questo dichiara la SIU: «Superati i 50 anni il controllo periodico, su base annua, del PSA e una esplorazione rettale da parte dell'urologo, possono permettere l'individuazione precoce della malattia e fornire maggiori possibilità per sconfiggerla». Il messaggio dell'iniziativa è: chi si sottopone a screening per il cancro della prostata può togliersi i dubbi; ulteriori analisi gli diranno se ha il cancro e se deve trattarlo. Siccome non ci sono mezzi per discriminare tra tumori aggressivi e meno, è necessario che lo trovi il prima possibile, quando i trattamenti sono più efficaci.

Al contrario, l'assemblea dei rappresentanti delle associazioni scientifiche intervenute nel 2003 alla Consensus Conference italiana per discutere l'utilità di misurare il PSA, ha condiviso all'unanimità la seguente raccomandazione conclusiva: «Non esiste al momento, in base all'evidenza scientifica, indicazione all'esecuzione dello screening di soggetti asintomatici mediante PSA, sia quale provvedimento sanitario di "popolazione" (invito attivo di residenti selezionati in base all'età), che "spontaneo" (raccomandazione alla popolazione di sottoporsi al dosaggio periodico del PSA).[…] Il dosaggio del PSA in soggetti asintomatici potrà essere prescritto in occasione di consultazione medica, a giudizio del sanitario, in base agli elementi clinici a sua conoscenza e previa informazione del paziente sui pro e contro della determinazione del marcatore in assenza di un sospetto diagnostico o di fattori di rischio».

Sulla stessa linea si collocano le conclusioni di una ricerca condotta su 1.317 interventi chirurgici (eseguiti nel ventennio tra il 1983 e il 2003) sul tumore della prostata, pubblicata lo scorso ottobre sul Journal of Urology dal titolo "The prostate specific antigen era in the United States is over for prostate cancer" (Negli Stati Uniti l'era del PSA come esame del tumore alla prostata è finita): "Il largo uso dell'esame del PSA, e l'abbassamento della soglia dei livelli di antigene prostatico oltre la quale si procede a una biopsia, possono aver causato interventi inopportuni su un tumore a lenta crescita che provoca la morte di 226 ogni 100.000 uomini sopra i 65 anni". Insomma, molte delle prostate rimosse non dovevano esserlo.

Come si argomentano queste differenze di opinione?

- Chi è a favore dello screening indiscriminato afferma che dove lo si fa si muore meno di cancro alla prostata. Secondo un opuscolo informativo della campagna prevenzione promossa dall'Association Columbus e l'Univeristà Cattolica: "Negli USA per il cancro della prostata si registra il 15% dei decessi sul totale dei casi, mentre in Europa la percentuale sale al 40%: le ragioni della differenza stanno nell'ampia diffusione del dosaggio del PSA che consente la diagnosi precoce".

- Chi è a favore dell'esame sotto il consiglio del medico afferma che il numero dei morti, negli anni che seguono uno screening di massa, non cambia: ad aumentare è solo il numero delle diagnosi di cancro.

Chi ha ragione?

Tutti e due: si trovano tanti tumori che non avrebbero avuto conseguenze. Questo cancro infatti è molto frequente. Secondo le statistiche dei ritrovamenti occasionali nelle autopsie di maschi oltre i 50 anni, morti per un qualsiasi accidente della vita: il 30 per cento delle prostate contiene un carcinoma (più l'età è avanzata più aumenta la percentuale), che nella grande maggioranza dei casi non si è sviluppato e manifestato clinicamente.

Ecco cosa accade a 1000 uomini in salute, sopra i 50 anni, che fanno il test del PSA:

  • 850, pari a 85 % avranno livelli normali di PSA (benché alcuni abbiano un piccolo tumore non segnalato dal test).
  • 150 (15 %) avranno valori sopra la norma di PSA (4 mg/ml) e saranno sottoposti a ulteriori test.
  • 130, pari al 13 % dei 1000 iniziali, o all’86% di quelli con PSA elevato non hanno niente;
  • 20, pari al 2 % dei 1000 iniziali, o al 14% di quelli con PSA elevato hanno un tumore alla prostata.
  • circa 10 carcinomi, 50 % dei 20 diagnosticati tra i 1000 soggetti originari, non sono evolutivi (sovradiagnosi) (stime dello studio randomizzato europeo ERSPC)

Non si sa se nei 10 carcinomi evolutivi la diagnosi precoce mediante PSA ottiene un miglioramento della prognosi: anche in assenza di screening con PSA, 6 dei 10 carcinomi vengono comunemente curati e guariti. Dei 4 che muoiono di malattia non è noto a quanti lo screening può salvare la vita.

Il grafico sottostante descrive, in particolare, la situazione negli Stati Uniti, in cui si è fatto grande uso del PSA come strumento di screening per trovare il tumore alla prostata. Il numero dei casi diagnosticati aumenta vertiginosamente a partire dal 1986, anno di introduzione del PSA. Dopo il picco negli anni novanta c'è una discesa: si trovano meno tumori. E' come se a ridosso del 1990 sia stata introdotta una nuova rete a strascico: negli anni immediatamente successivi si conta una grande quantità di pesce nelle reti, poi i livelli si abbassano perché è stato pescato il pescabile.
La linea sottile rappresenta i morti per tumore alla prostata: è quasi una retta. Vuol dire che a fronte di una moltiplicazione delle nuove diagnosi dopo l'era PSA, si continua a morire come prima.

Ma che male c'è a trovare, prima che manifesti i suoi sintomi, un tumore alla prostata?
Chi si sottopone agli interventi chirurgici anzitempo, oltre a non avere vantaggi rispetto a chi si cura più tardi (non guadagna anni di vita) deve convivere con i danni collaterali, principalmente impotenza (secondo le fonti scientifiche tra il 60-70 per cento dei casi) e incontinenza (nel 10-15 per cento dei casi).

Ecco allora ciò che può capitare nel 2004 a un sessantenne medio, sessualmente attivo, in salute, di fronte a un opuscolo della settimana di prevenzione della prostata: deve decidere se fare o meno il test gratuito.
a) Non lo fa: nel 2020 ha i primi sintomi del tumore, nel 2024 ne muore. Per la statistica è una persona sopravvissuta solo 4 anni dalla diagnosi.
b) Lo fa: nel 2004 gli viene diagnosticato un tumore in fase precoce, viene operato. Rientra sfortunatamente nel 60-70 per cento di chi diventa impotente dopo l'operazione (fortunatamente non rientra in quel 10-15 che accusa incontinenza). Nel 2024 muore di tumore alla prostata. Per la statistica è una persona sopravvissuta 20 anni dopo la diagnosi precoce. Ecco un grafico esplicativo delle due storie:

I = inizio biologico della malattia
C = comparsa dei sintomi della malattia
S = individuazione della malattia da parte dello screening
M = morte

Le statistiche a volte propongono cifre eclatanti. Perché una persona possa prendere una decisione cosciente è necessario che abbia a disposizione tutti i dati che permettono una corretta interpretazione e gli sia fornita una adeguata informazione sui vantaggi e gli svantaggi derivanti da scegliere o meno di sottoporsi a una pratica medica.

Secondo il Center for Desease Control and Prevention (CDC) statunitense un paziente informato deve saper rispondere a queste domande: Conosco i potenziali effetti positivi? Conosco la probabilità dei vari esiti? Conosco le potenziali conseguenze delle mie decisioni? Conosco i potenziali effetti negativi?
Solo dopo aver appreso le informazioni necessarie per rispondere con coscienza a queste domande si può decidere liberamente.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Ven, 19/11/2004 - 01:00

Finalmente vi ho

Finalmente vi ho scoperto... da oggi sarete un punto di riferimento spero vivamente di poter collaborare per divulgare onestamente queste cose sperando in un nuovo Rinascimento...
Beppe Grillo, fantasista disincantatore