Farmaci per Alzheimer: dibattito su costi e benefici

Fonte
Clare Dyer. Appeal Court rules that NICE procedure was unfair. BMJ 2008; 336:1035.

È del maggio scorso la diffusione del verdetto della corte d'appello britannica che riconosce un «difetto procedurale» nelle più recenti analisi costo-beneficio per i farmaci inibitori della aceticolinesterasi centrale (IACh). Nelle valutazioni sull'opportunità della terapia farmacologica per la malattia di Alzheimer, il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)- responsabile della redazione delle linee guida nazionali -avrebbe agito in modo non trasparente rifiutando di sottoporre alla compagnia farmaceutica Eisai una versione integrale del modello computazionale utilizzato. Secondo il giudice Richards l'omissione danneggia gravemente le case del farmaco e le priva della possibilità di palesare eventuali «debolezze intrinseche al modello».

La vicenda, che promette altri interessanti sviluppi, impegna i contendenti da ormai quattro anni. Nel giugno 2004 la rivista Lancet pubblicava i risultati del AD2000 collaborative group, un progetto a finanziamento completamente pubblico attraverso il quale il servizio sanitario nazionale britannico (NHS) si impegnava a fare chiarezza sul chiaccherato impiego degli IACh nel trattamento dei casi da malattia di Alzheimer- o Alzheimer's disease (AD) -con deterioramento da lieve a moderato. Lo studio clinico controllato, randomizzato e in doppio cieco, commissionato all'università di Birmingham, aveva preso in esame il donepezil, valutandone il rapporto costo-efficacia secondo un parametro annuale di spesa aggiuntiva per miglioramento della qualità della vita offerto. Il commento in calce al sommario della pubblicazione recitava epigrafico:«Il donezepil non risulta costo-efficace, con benefici che non superano la soglia minima di rilevanza. Trattamenti più efficaci degli inibitori della colinesterasi sono richiesti per la malattia di Alzheimer». Il donepezil risultava not cost-worth. Sulla base dei dati riportati, nel marzo 2005 (rimanda ad articolo Partecipa), il NICE rivede le proprie valutazioni sugli anticolinesterasici- datate gennaio 2001 -, consigliando al ministero britannico di sospenderne la rimborsabilità per i nuovi casi di diagnosi; il provvedimento, duramente osteggiato, viene poi ammorbidito dalla deroga per una selezione di dementi degenerativi. La campagna di opposizione al decreto è guidata dall'Alzheimer's Society, un' associazione di malati capace di organizzare in breve l'Action on Alzheimer's Drug Alliance. All'alleanza prendono parte più di 30 soggetti, tra associazioni di pazienti e professionisti, ivi incluso il Royal College of Psychiatrists. L'azione di protesta non manca di interessare l'arena politica dove è sostenuta da oltre 100 membri del parlamento, tanto che il segretariato alla sanità chiede formalmente al NICE di riconsiderare l'analisi costo-efficacia.
Tra le ripercussioni non placate, vista la mole degli interessi implicati, si registra appunto la causa intentata al NICE dalle case farmaceutiche Eisai e Shire Pharmaceuticals di conserva con l'Alzheimer's Society. La vicenda legale giunge a un primo traguardo nell'agosto 2007: a parte il richiamo a una maggiore attenzione formale per aspetti potenzialmente discriminatori nella formulazione delle linee guide, il verdetto del giudice Dobbs riconosce sostanzialmente la conformità delle decisioni intraprese dall'Istituto. Parafrasando il pronunciamento dell'Alta corte sull'operato del NICE, Richard Horton dalle pagine di Lancet ricorre ai termini «equità, elasticità, razionalità» ed esprime la personale soddisfazione per quella che definisce «una vittoria per il modo in cui la scienza viene posta al servizio del pubblico». Non poteva certo sperare che gli fosse lasciata l'ultima parola.
Chi apprezza la scienza come strumento perfettibile di interpretazione della realtà sarà necessariamente prudente nell'affidarle la decisione del bene comune, auspicando che l'attenzione critica e il dibattito incessante attorno alla ricerca scientifica e alle sue implicazioni pratiche possano sostenerne la crescita e la responsabilizzazione. Tra gli stessi medici emerge sempre più chiaramente la coscienza di essere investiti, quali prescrittori di farmaci, di una responsabilità etico-politica oltre che clinica. Non si può crescere senza essere ascoltati e messi alla prova, né si può acquisire responsabilità senza prendere parte alle decisioni. Abbiamo deciso, dunque, di iniziare a coinvolgere tutti gli interessati, ponendo sul tavolo questi e altri interrogativi; a questo medesimo tavolo, che dobbiamo immaginare di forma perfettamente circolare, abbiamo invitato un ricco coro di voci- fra istituzioni, associazioni di pazienti, case farmaceutiche - ugualmente importanti e autorevoli, lasciando loro la libertà di partecipare al completamento della prospettiva su un tema che mostra una tale complessità medico-scientifica da imporre il massimo riguardo per la singola argomentazione, il singolo enunciato, la singola parola. Quello che ne risulta non è, quindi, un abile lavoro di cucina redazionale, bensì l'esposizione fedele della genuina reazione alla sollecitazione portata attraverso un questionario costruito con serietà d'analisi e onestà intellettuale. Il lavoro di chi si interroga finisce un attimo dopo il punto interrogativo; il resto dovrà farlo il lettore, che, si spera, possa servirsi dell'ipertesto per confrontare i pareri, leggere tra le righe e sviluppare una propria opinione, con una valenza che trascenda lo stesso contesto.

  • Sergio Della Sala, professor in human cognitive neuroscience - University of Edinburgh
  • Elio Scarpini, professore associato Dipartimento di Scienze Neurologiche Università di Milano Ospedale Maggiore Policlinico
  • Gabriella Salvini Porro, presidente Federazione Alzheimer Italia
  • Guido Gainotti, professore ordinario Università Cattolica del Sacro Cuore Roma
  • Gianfranco Denes, divisione neurologica Ospedale Civile S. Giovanni e Paolo Venezia
  • Hans Spinnler, professore ordinario di neurologia ed ex direttore della clinica neurologica III dell'università degli studi Milano

Le interviste

1. Quello del NHS appare effettivamente come un esempio di scientismo maturo, con i piedi ben piantati nel proprio tempo? Qual è la sua opinione?

2. Gli IACh sono attualmente gli unici farmaci approvati in Italia per il trattamento dell'Alzheimer; quali sono le cifre della malattia oggi nel nostro paese? Quale il volume d'affari impegnato dagli IACh? Quale la prospettiva futura?

3. Qule ruolo hanno industria farmaceutica, associazioni di pazienti, neurologi e autorità sanitaria?

4. Riguardo all'iniziale impiego degli IACh, alcuni esperti rimarcano il peso dei risultati prodotti da Perry nel 1977; il ricorso al trattamento patogenetico deriverebbe dunque da un'inferenza sulla natura mononeurotrasmettitoriale della malattia degenerativa, in analogia anche con il Parkinson? Riesce a chiarirci la prospettiva storica?

5. I trial clinici sugli IACh sono stati spesso contestati per il doppio ruolo ricoperto dalle case farmaceutiche nella più parte d'essi. Non si contano test indipendenti importanti prima del 2000AD collaborative group? L'attività delle istituzioni e della Food and drug administration (FDA), in particolare, si è rivolta unicamente alla verifica formale dei protocolli di sperimentazione?

6. Al di fuori del contesto clinico sono noti i risultati di DeKosky che confuterebbero le evidenze riscontrate 25 anni prima da Perry, ma che hanno avuto scarsa risonanza tra i neurologi. Per quale motivo?

7. Consideriamo i risultati dei trial: la loro interpretazione e diffusione è stata trasparente? Anche nel caso di test abortiti o falliti? Le riviste di settore più prestigiose se ne sono occupate? I dati hanno avuto la giusta interpretazione e rilevanza? E qual è questa rilevanza, clinica o squisitamente farmacologica? In questo senso, ipotesi e scale di valutazione potevano essere orientate verso una maggiore funzionalità clinica?

8. Come si spiegano le divergenze nelle conclusioni raggiunte dai precedenti test sponsorizzati rispetto all'AD2000 collaborative group? Sono da imputare, come alcuni sostengono, alla numerosità elevata del campione, alla sua pervasività e ricchezza in "inquinanti", quali la demenza da corpi di Lewy? Esiste il pericolo di simili distorsioni in trial su ampia scala, multicentrici e sponsorizzati?

9. L'ampiezza del campione nei test clinici rappresenta un argomento di indiscussa presa, ma è anche una garanzia di attendibilità? Per contro, una scelta opportuna e chiara degli obiettivi primari- come nel caso del AD2000 collaborative group-potrebbe consentire metodiche più focalizzate e determinanti, oltre che più contenute nei costi?

10. Cosa è successo in Italia? I centri di ricerca sono stati coinvolti dai trial privati? Le è capitato di prendervi personalmente parte? Sono stati prodotti test indipendenti, prima del noto progetto Cronos?

11. Soffermiamoci sul progetto Cronos, quale bilancio se ne può tracciare? Quale il peso e la natura delle ricadute? Cosa potrebbe dirne Richard Horton? È stato «una vittoria per il modo in cui la scienza viene posta al servizio del pubblico»?

12. Concludendo, quali le possibili soluzioni per il futuro degli IACh? E, più in generale, per la gestione della sanità pubblica in situazioni di analoga importanza e complessità?

Nota bibliografica

  • AD2000 Collaborative Group. Long-term donepezil treatment in 565 patients with Alzheimer's disease (AD2000): randomised double-blind trial. Lancet. 2004 Jun 26;363(9427):2105.
  • Perry et al. Necropsy evidence of central cholinergic deficits in senile dementia. Lancet. 1977 Jan 22;1(8004):189.
  • DeKosky et al. Upregulation of choline acetyltransferase activity in hippocampus and frontal cortex of elderly subjects with mild cognitive impairment. Ann Neurol. 2002 Feb;51(2):145.

Ultimo aggiornamento 14/7/2008

Inserito da redazione il Lun, 14/07/2008 - 17:24