E’ tempo di vacanza: la profilassi antimalarica

Sono più di 500 milioni le persone che nel mondo soffrono di malaria e sono più di un milione i morti che ogni anno si contano per questa malattia. Nei paesi industrializzati non c'è un rischio endemico di ammalarsi (cioè non c'è un elevato rischio di contrarre la malattia perché non è presente in modo diffuso e persistente) e il rischio è legato all'importazione di malaria da paesi dove questo è un problema quotidiano.
Due sono le misure di prevenzione da consigliare: evitare le punture e usare una appropriata profilassi con farmaci (detta chemioprofilassi). L'efficacia di queste misure è strettamente dipendente dalla capacità del viaggiatore di riconoscere e valutare il rischio di malaria.
Un recente articolo pubblicato sul British Medical Journal ha esaminato tutte le notifiche di malaria dal 1987 al 2006 identificando anche come a rischio le famiglie di immigrati che si recano in visita nei paesi di origine.

Che cosa è la malaria

La malaria è una malattia comune e mortale in molte zone tropicali e sub-tropicali. Attualmente è endemica, cioè persistente e diffusa, in più di 100 paesi che vengono visitati da più di 125 milioni di viaggiatori ogni anno. Molte persone si ammalano di malaria mentre viaggiano in questi paesi e oltre 10.000 di questi viaggiatori sviluppano la malaria dopo essere tornati a casa. Sia i viaggiatori sia gli immigrati dalle zone endemiche che attualmente vivono nelle zone dove la malaria non è diffusa sono ad elevato rischio di contrarre la malattia.
In Italia, tra il 2002 e il 2006, sono stati confermati 3.354 casi, di cui 974 (29%) tra italiani e 2.380 (71%) tra stranieri, mentre in Gran Bretagna i casi diagnosticati nello stesso periodo sono stati 8.836.

BOX 1 | Il plasmodio

La malaria umana è causata da quattro differenti specie di parassiti protozoari: Plasmodium vivax e Plasmodium falciparum (i più comuni e mortali), Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. Un recente studio osservazionale ha riportato, su 39.300 casi tra il 1987 e il 2006, un aumento dei casi attribuibili al Plasmodium falciparum ed una riduzione di quelli dovuti all’infezione da Plasmodium Vivax.
Il Plasmodio è un parassita che, all’interno dell’ospite umano, si modifica passando attraverso diversi stadi di sviluppo, infetta i globuli rossi e il fegato, fino a raggiungere una forma che è capace di infettare un’altra zanzara non infetta quando punge la persona malata.
I sintomi della malattia appaiono da 9 a 14 giorni dopo la puntura da parte della zanzara infetta e tipicamente sono: febbre alta, mal di testa, vomito, sudorazioni e tremori e altri sintomi simili a quelli dell’influenza. La malaria arriva a essere letale distruggendo i globuli rossi e quindi causando una forte anemia e ostruendo i capillari che irrorano il cervello (in questo caso si tratta di malaria cerebrale) o altri organi vitali. Tipicamente, i sintomi della malaria si presentano ciclicamente seguendo il ciclo stesso di riproduzione e moltiplicazione del parassita.

Cosa fare

Durante la stagione di trasmissione nelle zone endemiche, tutti i viaggiatori non immuni esposti alle punture di zanzara, specialmente all’alba e al tramonto, sono a rischio di malaria. Per prevenire le punture di zanzare, la sera è preferibile indossare indumenti di colore chiaro e con maniche lunghe e proteggersi con prodotti insetto-repellenti. Molti casi di malaria che si verificano sono dovuti alla poca adesione, al non uso o all’uso inappropriato dei farmaci combinato con la mancanza di adeguate precauzioni contro le punture di zanzare.
Di seguito sono riportati i farmaci utilizzati per la profilassi con, in particolare, la descrizione degli effetti collaterali. Su questi ultimi si concentrano infatti molti timori da parte dei viaggiatori che proprio in base alla paura del loro verificarsi prendono decisioni sull’opportunità di fare o meno la profilassi.

La profilassi con farmaci

I viaggiatori dovrebbero ricordarsi che nessuna profilassi antimalarica fornisce una completa protezione, ma una buona profilassi riduce il rischio di contrarre la malattia mortale. Prima di intraprendere un viaggio in un paese in cui la malaria è una malattia endemica, ogni viaggiatore deve rivolgersi all’ufficio di igiene e sanità pubblica per avere informazioni accurate sul tipo di profilassi consigliata.
La profilassi è diversa a seconda delle zone visitate (vedasi indicazioni su Guida all'uso dei famraci: antimalarici – in italiano – o sulla pubblicazione dell'organizzazione mondiale della salute International travel and health – pdf in inglese).
I diversi farmaci raccomandati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità e relativi dosaggi sono riportati in tabella.

Farmaci Dosi per chemioprofilassi Dosaggio delle compresse (mg)
Aree con P.Falciparum resistente alla clorochina
meflochina 1 compressa alla settimana 250
proguanil +
clorochina
2 compresse/giorno +
2 compresse/settimana
100
150
doxiciclina 1 compressa al giorno
100
Aree senza farmaco-resistenza
clorochina 2 compresse alla settimana
150
proguanil 2 compresse al giorno
100

Ogni farmaco è di seguito descritto; si ricorda che tutti i farmaci antimalarici devono essere somministrati con cautela nelle persone con insufficienza epatica o renale.

Clorochina

E' stata per tanti anni l’agente di profilassi standard contro la malaria. Attualmente è il farmaco di prima scelta nelle aree endemiche dove prevale il P.vivax o dove il P.falciparum non è ancora resistente a questo farmaco.
Effetti collaterali: nausea, offuscamento della vista, mal di testa e perdita di capelli. Inoltre, nelle persone di carnagione scura può verificarsi prurito. Generalmente questi effetti collaterali non richiedono la sospensione del trattamento.
Modalità d’uso: secondo le raccomandazioni dell’OMS, per la profilassi di breve durata, bisogna assumere due compresse di clorochina alla settimana. Il trattamento deve essere iniziato 1 settimana prima della partenza e continuato per 4 settimane dopo aver lasciato l’area endemica. Le compresse vanno sempre assunte negli stessi giorni della settimana, dopo i pasti, inghiottite intere con un po’ d’acqua.

Clorochina + proguanil

Questa associazione è indicata nelle aree a rischio basso o limitato di malaria da P.falciparum, nelle quali la resistenza alla clorochina è presente ma non diffusa come, ad esempio, in Medio Oriente, in India, in Nepal e a Bali. L’associazione proguanil + clorochina può essere utilizzata nelle donne in gravidanza e nei bambini.
Effetti collaterali: il proguanil causa raramente effetti collaterali alle dosi profilattiche, tra questi i più comuni sono nausea, vomito e ulcere orali o stomatiti.
Modalità d’uso: le dosi di proguanil raccomandate per la profilassi antimalarica sono 2 compresse al giorno. Le compresse devono essere assunte con acqua, a stomaco pieno, alla medesima ora ogni giorno. Il trattamento deve essere iniziato almeno due giorni prima dell’arrivo nella zona malarica, continuato per tutto il periodo di soggiorno e per le successive 4 settimane dopo aver lasciato la zona malarica.
Per la clorochina, seguire le stesse indicazioni sopra riportate.

Meflochina

E' il farmaco raccomandato in aree dove è diffusa la resistenza di P. falciparum alla clorochina come, ad esempio, nell’Africa sub-sahariana, in Bangladesh, in Cambogia, in Cina, in Perù e in Bolivia.
Effetti collaterali: la meflochina ai dosaggi usati nella profilassi è stata associata raramente (1 su 10˙000) a effetti collaterali seri, come allucinazioni o convulsioni.
Si segnalano disturbi gastrointestinali (3%) e vertigini che tendono a essere transitori e auto-limitanti. Inoltre sono stati riportati insonnia nel 9% dei casi, incubi nel 25% e allucinazioni nell’8% dei casi, dati simili a quelli riportati da coloro che utilizzano clorochina. Circa il 70% di questi problemi si verifica con l’assunzione delle prime tre dosi e la maggior parte si risolve con la sospensione del trattamento.
Raramente sono stati segnalati depressione e psicosi, anche nelle persone che non hanno mai avuto problemi psichiatrici.
La meflochina dovrebbe essere utilizzata con cautela nei pazienti con epilessia, difetti nella conduzione cardiaca o una storia di psicosi.
Modalità d’uso: negli adulti e nei bambini di peso superiore a 45 kg, la dose profilattica di meflochina è 1 compressa alla settimana. La prima dose va assunta una settimana prima della partenza per l’area endemica. Se questo non fosse possibile dovrebbe essere somministrata una dose di carico: una compressa di Lariam® al giorno per tre giorni, seguita da una compressa settimanale.
Nel caso in cui il viaggiatore stia assumendo altri farmaci può essere indicato l’inizio della profilassi 2-3 settimane prima della partenza al fine di assicurarsi che la combinazione dei farmaci sia ben tollerata. Le dosi settimanali dovrebbero essere sempre assunte nello stesso giorno della settimana.
Al fine di ridurre il rischio di malaria la profilassi deve essere continuata per ulteriori quattro settimane dopo la partenza dall’area endemica.

Doxiciclina

Questo è il farmaco di prima scelta nelle aree dove è stata segnalata resistenza multipla ai farmaci, come nord della Thailandia, Laos e aree di confine con Myanmar e Cambogia oppure nei casi in cui è mal tollerata o controindicata la meflochina.
Effetti collaterali: la doxiciclina può causare fotosensibilizzazione che si manifesta con una esagerata reazione al sole. Questo rischio può essere reso minimo evitando l’esposizione prolungata e diretta al sole, usando protezioni solari e assumendo il farmaco la sera. Inoltre l’uso di doxiciclina può essere associato a effetti collaterali gastrointestinali come nausea e vomito che possono essere ridotti assumendo il farmaco ai pasti. La doxiciclina è controindicata nelle donne in gravidanza e nei bambini di età inferiore a 8 anni.
Modalità d’uso: la doxiciclina da sola deve essere assunta giornalmente. Il trattamento dovrebbe iniziare 1-2 giorni prima della partenza; dovrebbe essere continuato giornalmente per tutta la durata del viaggio e per 4 settimane dopo aver lasciato l’area endemica.

Atovaquone + proguanil

Questa profilassi è raccomandata nelle zone in cui è diffusa la resistenza del P. falciparum a più farmaci o nei casi in cui non è possibile assumere la meflochina.
Effetti collaterali: sono di modesta entità e di durata limitata. Gli effetti collaterali associati all’uso del farmaco sono: nausea, vomito, ulcerazioni orali, stomatiti, tosse, cefalea, insonnia, vertigini e febbre.
Modalità d’uso: la dose per la profilassi è una compressa di Malarone ®, con il cibo o con una bevanda a base di latte, alla stessa ora ogni giorno. In caso di vomito entro un'ora dalla somministrazione, deve essere assunta una seconda dose. Il trattamento deve: iniziare 24 o 48 ore prima di entrare in contatto con l’area endemica per la malaria, continuare per tutto il periodo di permanenza, che non deve superare i 28 giorni, e continuare per 7 giorni dopo aver lasciato l’area.

Per saperne di più

Claudia Braun, Paola Mosconi
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

Inserito da Sergio Cima il Ven, 11/07/2008 - 10:38

aggiungere alcune delucidazioni

Nelle varie pagine visitate riguardanti la profilassi malarica, non ho mai trovato indicato il periodo di durata della vaccinazione (un mese, un anno, 10 anni?). Sarebbe opportuno aggiungere questa informazione, oppure spiegare che la profilassi è relativa unicamente al periodo del viaggio. Io ho fatto la vaccinazione l'anno scorso a maggio. Tornerò in zone malariche fra un mese, è necessario ogni volta ripetere la profilassi? Grazie per la risposta.

la profilassi antimalarica

La profilassi antimalarica è valida solo per il periodo del viaggio e deve essere ripetuta ogni qual volta si rientra in contatto con la zona a rischio perché la profilassi non è una vaccinazione.
Claudia Braun