L'errore è umano, ma dipende anche dalla punta dell'ago

L'errore medico conquista sempre lo spazio di primo piano dei media. In alcuni casi, gli errori medici sono dovuti a negligenza, in molti altri però sono errori dovuti a mancanze strutturali. Il numero di questi errori è sostanzialmente incomprimibile oltre una certa soglia. Presi tutti gli accorgimenti del caso e istruiti gli operatori, un certo numero di errori è inevitabile.
La lotta a questi eventi si conduce studiandone la natura e agendo sulle condizionai materiali in cui proliferano: prevenzione può far rima con progettazione, di strumenti e processi.
Lo hanno capito nel Regno Unito dove, analizzando strutture e attività del Sistema sanitario nazionale (National Health System), è emerso che la causa principale della scarsa sicurezza deriva dall'eccessiva complessità dell'operatività quotidiana delle strutture sanitarie.
Un esempio: nel 2004 a una partoriente inglese venne somministrata una dose di bupivacaina in vena invece che tramite epidurale e la donna perse la vita. La tragedia si sarebbe potuta evitare se il confezionamento dei farmaci e i sistemi di trasmissione delle informazioni fossero stati progettati per proteggere il paziente dall'errore umano.
Se gli errori non si verificassero sarebbe meglio, ma l'importante è imparare da essi per potersi migliorare. E, secondo quanto evidenziato in un recente articolo pubblicato su BMJ, questo sta avvenendo. È in fase di sperimentazione negli ospedali inglesi un nuovo sistema di connessione capace di prevenire l'accidentale iniezione di farmaci per via intravenosa. Si tratta di un connettore dotato di un meccanismo che lo rende incompatibile con le siringhe che vengono usate per le iniezioni intravenose.
Ancora un esempio dalla Gran Bretagna.
È noto che uno dei maggiori rischi che si corrono in caso si venga ricoverati in ospedale è quello di essere infettati da batteri presenti nello stesso ambiente ospedaliero che sono, oltretutto, più resistenti di altri ai trattamenti antibiotici. Ebbene per prevenire, questa evenienza l'University College Hospital di Londra è stato progettato costruito con un piano separato, per i pazienti con infezioni, dotato di superfici che non accumulano polvere e di indicatori luminosi che indicano la direzione del flusso di aria che esce ed entra nel reparto.
Non solo che l'errore si può prevenire, ma lo si può fare agendo anche sulle attrezzature e sulle strutture, oltre che sull'operatore. Un semplice concetto su cui molte volte prevale l'idea che l'errore sia legato solo alla disattenzione umana.

Quando l'errore è dei media

A gennaio di quest'anno le prime pagine dei quotidiani riportavano la notizia della morte all'ospedale di Lamezia Terme di un bimbo affetto da una semplice faringite. Una notizia che aveva tutte le caratteristiche per rientrare nel catalogo «malasanità». In realtà, come ha ampiamente dimostrato l'autopsia, il piccolo paziente era deceduto per un raro caso di tumore del sistema di conduzione del cuore, in termini medici «rabdomioma cardiaco». Tuttavia alla prima ricostruzione dell'evento pochi hanno fatto seguire l'informazione circa la reale causa della morte del bambino, lasciando l'evento nel catalogo della malasanità.

Gabriele Rebuscelli

Gabriele Rebuscelli

Inserito da Gabriele Rebuscelli il Lun, 30/06/2008 - 09:49