HIV: paese che vai prevenzione che trovi

Fonte
Shelton JD. Ten myths and one truth about generalised HIV epidemics. Lancet 2007; 370: 1809.

Un errore di valutazione ha condotto a rivedere al ribasso le stime di contagi nel mondo, in particolare in India (si veda la rubrica Quei casi di HIV scomparsi nel nulla). In alcuni paesi dell'Africa si registra una diminuzione dei contagi. Tuttavia altrove i contagi crescono di numero e nei paesi in via di sviluppo il numero di nuove infezioni di HIV sopravanza il numero di persone che ogni anno iniziano la terapia antiretrovirale. Qualcosa non funziona nella strategia preventiva.

Cosa fare quindi per contenere la diffusione dell'HIV?

Tutti concordano che per tenere sotto controllo il tasso di nuove infezioni da HIV bisogna anzitutto comprendere bene quanto l'infezione è presente in un territorio. Un errore di stima non resta confinato nell'immaterialità dei numeri ma condiziona le strategie preventive e rischia di far mancare il bersaglio e sprecare risorse.

Superata la difficoltà e ottenute stime corrette ecco però il vero grattacapo per gli epidemiologi: la variabile culturale. Sapere quanto l'infezione è diffusa non basta, bisogna sapere il come. Nel caso dell'HIV oltre alla conformazione del territorio, al grado di urbanizzazione, ai flussi immigratori, bisogna conoscere i costumi sessuali di una popolazione. Tutte variabili che devono essere inserite in un quadro coerente che permetta di elaborare una strategia efficace.

Ecco per esempio due strategie differenti per i continenti indiano e africano.

Secondo Lalit Dandona, che ha condotto lo studio sui nuovi casi in India, è necessario concentrare gli sforzi preventivi sui gruppi di persone a rischio:

  • chi si prostituisce e i loro clienti;
  • omosessuali;
  • tossicodipendenti;
  • immigrati;
  • poveri;
  • persone che viaggiano per lavoro.

Tra gli interventi:

  • aumentare la consapevolezza nelle persone;
  • estendere l'uso del test diagnostico;
  • prevenire l'infezione dalla madre al feto.

Sembrano misure di efficacia universale, ma secondo James Shelton, del dipartimento di per la salute globale dell'Agenzia statunitense per lo sviluppo internazionale, non si sono dimostrate utili in Africa. Shelton considera anzitutto i fattori che aumentano il rischio di contrarre l'HIV.

Numero dei partner sessuali.
L'HIV ha un'alta infettività una settimana dopo il contagio. Quindi è soprattutto la presenza di più di un partner sessuale regolare (costume molto diffuso soprattutto in Kenya) ad aumentare la probabilità di contagio durante i primi giorni dell'infezione. Questo spiega due fenomeni:

  • l'alto numero di contagi osservato in Africa:
  • l'alto numero di coppie in cui entrambi i componenti sono infetti rispetto al basso numero di coppie in cui uno solo ha l'HIV.

E' dimostrato che una riduzione dei compagni stabili osservate in Kenya e Zimbabwe ha portato un abbassamento nel numero dei contagi.
Prostituzione.
Dove l'epidemia è generalizzata le prostitute hanno un ruolo marginale nella trasmissione dell'HIV: solo il 2 per cento degli uomini del Lesoto dichiara di avere un rapporto sessuale a pagamento nell'anno precedente. Mentre, nello stesso periodo, uno su tre ha dichiarato di aver avuto più di un partner sessuale.
Il comportamento sensuale degli uomini.
Non contribuisce a consolidare l'epidemia. Perché il virus si diffonda è necessario che una donna abbia più di un partner sessuale: in Kenya le coppie in cui è la donna a essere infetta sono più numerose.
Il comportamento sensuale dei giovani.
Le campagne dirette agli adolescenti che sensibilizzano a una determinata condotta sessuale non sembrano cambiar di molto lo scenario: non per la refrattarietà dei destinatari ma perché mancano il bersaglio: le infezioni, sia nelle donne sia negli uomini avvengono quasi esclusivamente dopo i 20 anni.
Poveri.
In un contesto sociale di ristrettezze economiche e povertà il rischio di un contagio sessuale aumenta, ma in Africa sono le persone più agiate a essere infette, probabilmente perché il benessere induce a alla mobilità e al promiscuità sessuale. In ogni caso là dove le infezioni di HIV sono diminuite non si è assistito a nessun miglioramento delle condizioni economiche.

Segue una analisi delle strategie preventive più adottate.
Preservativo.

E' una lama a doppio taglio. Certamente contiene il numero di infezioni. Ma deve essere accompagnata da un uso sapiente. Spesso invece è usato impropriamente, induce alla disinibizione e non garantisce in ogni caso la completa protezione.
Test per l'HIV.
Sapere se si è infetti o no tramite il test non conduce a cambiamento del proprio costume sessuale. Inoltre manca il bersaglio: considerato che l'HIV è molto infettivo dopo i primi giorni del contagio mentre il test viene eseguito molto tempo dopo il comportamento a rischio.
Strumenti di prevenzione.
Molti fondi vengono profusi per vaccini, farmaci per la profilassi antiretrovirale ma la soluzione è ancora lontana. In più, non sempre le strategie preventive sono facilmente applicabili. Ne è un esempio la circoncisione (vedi rubrica) certamente efficace.
Trattamenti.
Le terapie abbassano la carica virarle e l'infettività. Permettono di cronicizzare la malattia e allungano la vita delle persone colpite da HIV. Questo beneficio individuale non si traduce in un beneficio collettivo: non argina l'epidemia, anzi può provocare due effetti collaterali:

  • abbassa le difese, perché l'HIV non viene percepito come una sentenza di morte;
  • riattiva la sessualità.

Considerati quindi i fattori di rischio e i costumi sociali la Shelton considera realmente efficacia solo la circoncisione e il cambiamento dei costumi sessuali. Purtroppo la prima di queste misure preventive fatica a essere accettata dalle popolazioni che già non la praticano (vedi la rubrica Contro l'HIV la circoncisione funziona, ma non è detto che serva).

Per quanto riguarda la seconda soluzione: lo spauracchio di una malattia mortale trasmessa durante i rapporti non protetti induce nelle persone un cambiamento del proprio comportamento sessuale, è stato ben osservato negli omosessuali statunitensi quando dalla metà degli anni ottanta. Tuttavia mentre è percepito il rischio di avere partner sessuali occasionali non è percepito il rischio di avere molti partner stabili. Per questo il cambiamento del proprio costume sessuale è altrettanto impopolare anche se porterebbe in qualche decennio a una riduzione cospicua dei casi di HIV. C'è poi un'altra misura, la più efficace di tutte dice Shelton: la castità. Decisamente il più impopolare dei rimedi.
La medicina e sempre amara.

Sergio Cima

Ultimo aggiornamento 3/2/2008

Inserito da redazione il Ven, 08/02/2008 - 18:21