Guerra dichiarata all’HPV

Recentemente è stato approvato il primo vaccino per combattere un cancro. Si tratta del Gardasil, diretto contro l’HPV (human papilloma virus), riconosciuto quale principale causa del tumore dell’utero. Il Ministero della salute ha annunciato l’intenzione di offrirlo gratuitamente a tutte le dodicenni non ancore infette. Sulla reale efficacia di questa misura sanitaria, tuttavia, il mondo scientifico è diviso: saranno necessari un costante monitoraggio e ulteriori studi per farne emergere il corretto profilo dei benefici e degli svantaggi.

Un virus, molte mutazioni

Il cancro della cervice uterina è una delle principali cause di mortalità femminile; nel solo continente europeo si stimano 43.000 casi all’anno, 3.500 in Italia. Il picco del rischio si ha tra i 45 e i 55 anni.
L’infezione persistente da HPV è associata a un più alto rischio di tumori, mentre l’assenza di infezione si traduce in un basso rischio di sviluppare il cancro della cervice. «A differenza di altri tumori in cui un virus può essere una concausa, in questo caso esso è un elemento indispensabile», spiega Mario Sideri, direttore dell’Unità di ginecologia preventiva dell’Istituto europeo di oncologia di Milano.
Per fortuna i dati di Epicentro mostrano che negli ultimi 20 anni il tasso di mortalità per tumori cervicali si è dimezzato: da quasi 9 casi ogni 100.000 donne nel 1980 a poco meno di 4 nel 2002. Il merito è delle campagne di screening, dicono gli esperti (vedi box 1): «Lo screening con Pap test ottiene una diminuzione dei tumori attraverso l’identificazione e l’eliminazione chirurgica di eventuali lesioni precancerose», spiega Mario Sideri, «anche di quelle che non sarebbero mai diventate tumori». Inoltre anche le campagne contro l’AIDS che hanno diffuso l’uso del preservativo, hanno i loro meriti: studi recenti confermano che il preservativo conferisce protezione, anche se non completa, verso il papilloma virus.

Identikit del ricercato

HPV è una sigla che definisce una famiglia numerosa, attualmente si conoscono un centinaio di ceppi virali. Alcuni sono trasmissibili per via sessuale, ma per fortuna solo pochi sono in grado di dare guai all’uomo e solo 13 sono associati a patologie tumorali, di cui quella più grave è il cancro della cervice. I ceppi si definiscono a rischio basso, intermedio e alto, a seconda dell’associazione a displasia (mutazioni cellulari) di grado lieve, classificate come CIN 1 o a lesioni di grado elevato o già cancerose, che corrispondono al CIN 2 e 3. Anche i ceppi ad alto rischio spesso vengono eliminati spontaneamente dalle difese immunitarie dell’organismo oppure provocano disturbi minori (tipici dei ceppi a basso rischio di cancro) come le verruche o i papillomi e i condilomi.

Paese che vai virus che trovi

La distribuzione dei vari ceppi di HPV nel mondo varia considerevolmente così come varia la capacità del virus di causare un tumore.
Ciò è dovuto probabilmente a piccole differenze genetiche della popolazione che si riflettono anche nel sistema immunitario e alla capacità dei virus di adattarsi all’ospite.
L’Europa, ha il minor tasso di infezioni nel mondo anche se con grandi variazioni da un paese all’altro, legate alla variabilità genetica (la Spagna è quasi immune) e anche a fattori culturali che portano ad una maggiore o minore promiscuità sessuale e di conseguenza ad un maggior tasso di infezione. L’Italia si colloca in una posizione di mezzo. Il ceppo 16 in Europa e USA sembra essere uno dei maggiori responsabili di cancro della cervice. In generale i ceppi cha causano tumore sono quasi sempre e ovunque gli stessi e di questi il 16 e il 18 ne causano le percentuali maggiori.

 

Dice Guglielmo Ronco del Centro di prevenzione oncologica (CPO) della regione Piemonte: «l’HPV 16, rispetto agli altri ceppi, ha una persistenza maggiore e di conseguenza un maggiore tasso di progressione, che lo rendono responsabile delle lesioni più gravi; la persistenza dell’infezione è un fattore importante quanto il tasso di infezione».

La sola presenza del virus non implica, infatti, lo sviluppo di una malattia, ma costituisce un rischio: l’infezione è spesso transitoria e viene superata senza che la portatrice o il portatore se ne accorgano: la persistenza dell’infezione riguarda solo circa il 10 per cento delle donne. Per replicarsi, il virus ha bisogno che le cellule dell’ospite siano in attiva proliferazione - è allora che il suo DNA si integra nel genoma dell’ospite - ma solo gli strati più profondi dell’epidermide e delle mucose possiedono cellule ancora in grado di proliferare. Ecco perché la trasmissione avviene per lo più attraverso i rapporti sessuali a causa di microtraumi che espongono all’infezione gli strati profondi della pelle e delle mucose.

La prevenzione ha una nuova arma: il vaccino

Partorito dai laboratori della Merck e commercializzato in Europa dalla Sanofi Pasteur-MSD, il Gardasil è un vaccino quadrivalente, che contiene solo l’involucro del virus, svuotato del suo contenuto infettante ed è diretto contro i ceppi HPV 16 e 18 (oltre che 6 e 11 meno diffusi in Europa e responsabili dei condilomi).
Si somministra con una prima iniezione intramuscolare, al tempo 0, cui seguono due richiami a 2 e 6 mesi di distanza dalla prima.
Negli Stati Uniti, la Food and Drug Administration (FDA) lo ha approvato per le adolescenti a partire dai 9 anni di età fino ai 26 anni, ma ne ha approvato l'uso anche per gli omosessuali, ritenuti più a rischio di malattie precancerose causate da HPV.
L’EMEA, ente europeo per il controllo sui farmaci, ha approvato il Gardasil per tutti gli adolescenti sia maschi sia femmine di età compresa tra i 9 e i 15 anni e per le donne fino a 26 anni di età.
L’Agenzia italiana del farmaco (AIFA), ha approvato la commercializzazione del vaccino e il Ministero della salute ha promosso una campagna di vaccinazione gratuita per le ragazze in età prepubere (12 ani), in quanto non ancora infette e lontane da una gravidanza. Infatti, come si legge nel rapporto della seduta del 11 gennaio 2007 del Consiglio superiore di sanità, mancano dati circa il rischio di malformazioni in embrioni e feti in seguito alla somministrazione nelle settimane o mesi precedenti il concepimento.
Per le donne non più adolescenti il vaccino sarà, invece, a pagamento.

Le prove di efficacia

La fase II e la fase III della sperimentazione clinica si sono concluse con successo: il vaccino oltre a essere ben tollerato si è mostrato altamente efficace nel prevenire l’infezione e la sua persistenza e quindi dello stadio precanceroso (CIN 3). Uno studio ha dimostrato che il picco anticorpale si raggiunge al settimo mese, per poi declinare fino al 24esimo e rimanere stabile fino a 60 mesi di distanza. La protezione si è rivelata efficace per tutto il periodo di osservazione. «La sperimentazione è iniziata nel 2000 e gli ultimi dati», riferisce Mario Sideri, «arrivano a 6 anni, ma le proiezioni portano a dire che si potrà contare sull’effetto protettivo per almeno 20 anni». Si è avviata la fase IV di sperimentazione, quella che dovrebbe dare i risultati a lungo termine non solo circa la sua capacità di immunizzare dall’infezione, ma anche di proteggere dall’insorgenza del cancro della cervice uterina. «Il reale impatto della vaccinazione sui tumori si conoscerà appieno solo fra 40 anni dice Mario Sideri». In ogni caso poiché il vaccino è efficace solo contro alcuni ceppi di HPV, contro le altre varianti che causano il restante 30 per cento di casi di tumore, l’unica prevenzione resta il Pap test.

L’imbarazzo della scelta?

Nella corsa per il traguardo, al Gardasil si è aggiunto un nuovo vaccino, bivalente, diretto solo contro HPV 16 e 18; firmato GlaxoSmithKline sarà prossimamente sul mercato. Gli studi condotti finora hanno mostrato che anche questo vaccino è altrettanto tollerato ed efficace. Gli studi attuali dimostrano che l’effetto protettivo (immunità) permane fino a 4 anni e mezzo di distanza.

Le polemiche non mancano: e l’informazione?

Secondo la rivista indipendente Dialogo sui farmaci mancano dati per formulare un giudizio preciso sull'efficacia di questa misura sanitaria: «La durata dell’immunità persiste per 5 anni ma non è noto cosa succeda dopo. In attesa di studi che possano rispondere a quesiti su incidenza del cancro del collo dell’utero, durata della protezione, potenziale efficacia in donne di altre fasce d’età, il ruolo di questo vaccino rimane incerto. Risulta chiaro che il vaccino non sostituisce lo screening ma lo affianca» (Anonimo 2007).
E’ importante non credere (e non lasciar credere ai propri figli) che il vaccino per l’HPV sia uno strumento efficace contro tutte le malattie sessualmente trasmesse o contro il cancro della cervice: si abbasserebbe il livello di guardia.
Secondo Mario Sideri, «sarebbe auspicabile ottenere i dati di tutta la popolazione vaccinata prevedendo una procedura che permetta la trasmissione di tali dati alle autorità sanitarie. Nel caso in cui i genitori non desiderassero far vaccinare la propria figlia, a seguito di un invito da parte dell Asl, è bene che si predisponga un modulo di "dissenso" ad una procedura preventiva di tale portata, offerta dalla Asl».
Per raggiungere le più giovani, che ancora non consultano abitualmente né il ginecologo né il medico di famiglia, sarà necessario diffondere maggiori informazioni sull’HPV, far comprendere l’importanza della prevenzione e promuovere una decisione consapevole.

Box 1 | Il Pap test

Il ministro della salute Livia Turco ha precisato che: «il vaccino rappresenta un importante presidio di prevenzione, che si affianca, ma non sostituisce lo screening periodico con il Pap test, attualmente raccomandato alle donne di età compresa tra i 25 e i 64 anni». E come sottolinea Guglielmo Ronco: «Il vaccino potrebbe consentire di utilizzare intervalli più lunghi tra i Pap test, ma questo è da verificare. Con la vaccinazione, plausibilmente, verrà a essere protetta anche quella quota di bambine che una volta diventate adulte non avrebbero partecipato allo screening. Per tutte le donne vaccinate sarà necessario migliorare la sorveglianza attraverso i programmi di screening».
Infatti sono ancora molte le donne che non si sono mai sottoposte al Pap test o non lo fanno regolarmente. In Italia, anche in questo caso, il Sud è in ritardo sia nei programmi di screening organizzati, sia per le adesioni a essi.
«Il problema dello screening», dice ancora Mario Sideri, «è la difficoltà di indurre tutta la popolazione femminile tra i 25 e i 65 anni a ripetere il Pap test ogni tre anni. Il test funzionerebbe anche con l’autoprelievo: in altri paesi il kit viene spedito a domicilio, per aumentare la percentuale di adesione allo screening».


Box 2 | Il controverso test di diagnosi dell’HPV

Mentre il Pap test è un esame di diagnosi precoce delle lesioni pre cancerose o cancerose, l’HPV test, rilevando la presenza anche latente del virus, individua il rischio di svilupparle. Per questo motivo la sua efficacia come test di screening è ancora controversa.
Ecco alcuni numeri:

  • 80 per cento positive al pamillomavirus nella corso della vita (US 2004)
  • 70-90 per cento infezioni transitoria (Frazer 2006)
  • 10 su 100.000 avranno il cancro (AIRT 2006)

Quindi

  • 100.000 donne
  • 80.000 vengono a contatto con il virus hpv
  • 10-15.000 hanno una infezione persistente
  • 10 avranno un cancro

Il test HPV, molto sensibile al papilloma virus ma poco specifico per il tumore, usato come screening di massa potrebbe rilevare tutte le 80.000 infezioni senza indicare quali donne hanno il rischio maggiore di sviluppare in futuro un tumore.



Bibliografia

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Mariateresa De Pascale

Inserito da redazione il Ven, 08/06/2007 - 13:38