Angioplastiche: alcune fanno bene, ma non tutte sono appropriate

Fonte
Boden WE. N Engl J Med 2007; 356: 1503
Keith AA. JAMA 2007; 297: 1892

L’attrazione verso le novità è forte, anche in medicina. Farmaci e dispositivi suscitano sempre grande interesse nel momento in cui vengono introdotti sul mercato. Può accadere che sull’onda dell’entusiasmo l’uso di un nuovo trattamento venga esteso al di fuori delle indicazioni che accompagnano l’approvazione.
Una serie di motivazioni spiega questo fenomeno: la credenza che il miglioramento di una tecnologia si traduca in un vantaggio per il malato, quindi il desiderio di rendere disponibili a tutti la terapia migliore. Infine una distorta percezione della funzione dell’indicazione terapeutica: se viene introdotta una miglioria con una indicazione ristretta, per esempio solo ai casi gravi, il malato lieve, ma anche il suo medico, possono pensare che la restrizione sia motivata da difficoltà economiche, che è sempre possibile superare.

E’ il caso dell’angioplastica, con o senza stent. Ai più è nota come “palloncino” ed è stata usata per la prima volta nel 1977. Ecco cos’è e a cosa serve.

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Un accumulo progressivo di grasso nelle arterie che nutrono il cuore può provocare un importante restringimento che ostacola l’afflusso di sangue induce alcuni disturbi che vanno da un semplice dolore al petto che viene avvertito solo dopo uno sforzo fino all’infarto nel caso in cui il vaso si chiuda del tutto. L’angioplastica serve ad allargare l’ostruzione: si introduce il palloncino sgonfio nell’arteria e lo si gonfia in corrispondenza dell’ostruzione.

Tuttavia a volte, dopo l’intervento, il vaso si restringe di nuovo: per evitare ciò i cardiologi hanno pensato di aggiungere lo “stent”, un manicotto a rete che viene introdotto insieme al palloncino e depositato in maniera permanente nell’arteria in modo da ridurre significativamente il rischio di un successivo restringimento (la “restenosi”).

Tutte e due queste tecniche hanno rischi e benefici.
In chi arriva in pronto soccorso con un infarto in corso o imminente la possibilità di avere un vantaggio quasi certamente soverchia la probabilità di un avere un danno. Recentemente sono stati pubblicati i dati del GRACE, Global Registry of Coronary Acute Events, che in sei anni, dal 1999 al 2005, ha raccolto i dati di circa 45 mila persone dal momento in cui sono entrate in ospedale con un infarto fino ai sei mesi successivi. Ebbene l’angioplastica, con o senza stent, ha una parte importante nel mix di cure che, se somministrate nella fase acuta di una crisi cardiaca, possono salvare la vita e ridimensionare in modo significativo i danni al cuore. Dal GRACE emerge che l’uso di questa terapia d’urto in sei anni è raddoppia con l’esito di una riduzione del 50 per cento il tasso di mortalità per infarto negli ospedali e dei casi di infarto e scompenso dopo il ricovero.

La medaglia ha il suo rovescio.

Le metafore in medicina servono a semplificare: assimilare il dispositivo dell’angioplasitca a un “palloncino” rende comprensibile l’intervento ma o assimila a un gioco. Forse anche per questo l’uso dell’angioplastica ha varcato i confini dell’indicazione terapeutica appropriata. Anche i numeri dei ricoveri italiani indicano una tendenza all’angioplastica facile.


Tabella
SDO Ministero 360: Rimozione di ostruzione dell’arteria coronarica e inserzione di stent

 

Ricovero ordinario

Day hospital

totale

1999

38.726

115

38.841

2000

50.196

134

50.330

2001

41.063

56

41.116

2001

47.402

334

47.736

2003

53.149

618

53.767

Naturalmente in base a questi dati, puramente amministrativi, non si può dare alcun giudizio sul livello di appropriatezza di tali procedure. Tuttavia il numero crescente di interventi in Day hospital rivela un uso della tecnica detto di elezione, cioè programmato a distanza di tempo: evidentemente non su casi acuti, ma in pazienti con angina stabile.
E’ così anche nel resto del mondo. Ma è giusto? Una ricerca pubblicata sul New England Journal of Medicine sembrerebbe dimostrare il contrario. Essa ha confrontato in pazienti con angina stabile la terapia con angioplastica più stent (oltre alla terapia medica che comunque i pazienti erano tenuti ad assumere) con la sola terapia medica.
Il rischio di morire o di avere un infarto negli anni seguenti sono comparabili in entrambi i gruppi. Nemmeno le persone con un rischio cardiovascolare alto (fumatori, diabetici, ipertesi) si sono giovati dell’angioplastica.
I pazienti con angioplastica avevano all’inizio meno episodi anginosi, ma alla fine dello studio, anche questo vantaggio era andato perso. Quindi in questo tipo di pazienti la terapia aggressiva con il palloncino e lo stent non appare giustificata dal punto di vista clinico;.

Post scriptum sul conflitto di interessi: quet’ultimo studio è stato finanziato dallo US Department of Veterans Affairs una mutua che offre cure ai veterani e ai propri dipendenti (da notare che un’angioplastica costa molto più che la terapia farmacologica: circa 20.000 contro 7.000 dollari) e sostenuto dalle industrie farmaceutiche. Si sono tenute alla larga, e hanno criticato lo studio, le ditte produttrici di palloncini.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Ultimo aggiornamento 21/5/2007

Inserito da redazione il Lun, 21/05/2007 - 15:42