Mandibola a rischio per chi usa i bifosfonati?

Fonte
Bilezikian JP. N Engl J Med 2006; 355: 2278
Woo SB et al. Ann Intern Med 2006; 144: 753

Osteonecrosi mandibolare, così si chiama la malattia che da alcuni anni è stata osservata da medici odontoiatri e medici oncologi soprattutto in persone ammalate di tumore che assumono alte dosi di bifosfonati per lungo periodo.

L’osteonecrosi è una condizione clinica grave che si verifica a carico di una zona ossea per la mancata diffusione di sangue nell’area interessata. Nel caso della mandibola, può svilupparsi spontaneamente o in seguito a procedure chirurgiche invasive, soprattutto piccoli interventi di chirurgia maxillo facciale, quali gli impianti dentali, oppure estrazioni dentali. Il risultato è un’esposizione e un’erosione dell’osso, con conseguente danneggiamento dei tessuti vicini e dei bordi della lingua, su cui possono comparire ulcere molto dolorose. Se le zone vicine sono infiammate o malate, c’è il rischio che il processo di infiammazione e degenerativo si estenda a queste aree causando una mobilità dei denti che può rendere necessarie altre estrazioni.

Fino ad oggi l’associazione tra questa malattia e l’assunzione dei bifosfonati è stata osservata soprattutto per alcuni prodotti di nuova generazione di questa classe di farmaci, in particolare pamidronato e acido zoledronico, in persone ammalate di tumore del seno o di mieloma multiplo che li assumono per via endovenosa in quantità elevate e per lunghi periodi, per combattere le metastasi ossee.

«I pazienti osservati che hanno sviluppato osteonecrosi mandibolare hanno assunto questi tipi di farmaci per endovena per un periodo che va da un anno e mezzo ai tre anni», chiarisce John Bilezikian, medico farmacologo, dalle pagine del New England Journal of Medicine (Bilezikian 2006).
Se questo effetto collaterale è oggi riconosciuto per i farmaci sopra indicati usati in alcuni tipi di tumore e con modalità di somministrazione per iniezione, l’allarme nasce – soprattutto da parte di alcuni medici odontoiatri – a seguito di alcune segnalazioni di osteonecrosi mandibolare in donne che usano questi farmaci per via orale e in dosi molto minori, per prevenire l’osteoporosi. Quanto la situazione sia a rischio viene chiarito da una revisione di casi pubblicata nel 2006 sulla rivista scientifica Annals of internal medicine, dove è specificato che su 368 casi di osteonecrosi mandibolare associati all’assunzione di bifosfonati, il 4 per cento riguardava donne che assumevano tali farmaci per via orale per il trattamento dell’osteoporosi (Woo 2006). Questo significa che, su milioni di donne che assumono bifosfonati per via orale, finora l’incidenza osservata di questa malattia è davvero molto bassa.
«Si può ragionevolmente stimare», dichiara Bilezikian, «che il numero di nuovi casi di osteonecrosi mandibolare in donne che assumono bifosfonati per il trattamento dell’osteoporosi sia 1 su 100.000 pazienti/anno» (Bilezikian 2006), una stima statistica che quantifica il rischio di incorrere in una malattia di un certo numero di persone esposte a un fattore di rischio per un determinato periodo di tempo. Si può dire cioè che, su 10.000 donne che assumono tali farmaci per 10 anni (10.000 paz x 10 anni = 100.000 paz/anno), una sola si ammala di osteonecrosi mandibolare.

E’ un rischio molto basso dunque, che va comunque tenuto sotto osservazione, così come vanno raccolti dati su tutti i casi di osteonecrosi mandibolare associati all’assunzione di bifosfonati. La necessità di approfondire lo studio di questo legame è ribadita da Bilezikian: «In mancanza di dati completi, è importante che questo rischio venga indagato attraverso studi di coorte con rigorosi criteri di accertamento dei casi di osteonecrosi, così come è necessaria una documentazione puntuale dei fattori di rischio di questa malattia», (Bilezikian 2006) tra cui si possono comprendere malattie dentali, interventi chirurgici, estrazione di denti, traumi al cavo orale, infiammazione dei tessuti che circondano il dente, scarsa igiene orale.

Si apre uno spazio di ricerca per studi che siano indipendenti dalle industrie produttrici dei farmaci in questione, per raccogliere dati che permettano di definire in modo più preciso e completo il profilo rischi-benefici dei bifosfonati.

Potrà fornire dati interessanti in questa direzione lo studio di coorte retrospettivo appena approvato dall’Agenzia italiana per il farmaco nell’ambito dei bandi di ricerca indipendente del 2006. Si tratta di uno studio sulla valutazione del profilo rischi-benefici dell’uso di bifosfonati nella prevenzione secondaria delle fratture legate all’osteoporosi, che potrà aiutare a completare il quadro sull’uso di tali farmaci per questa condizione.

Date le informazioni disponibili finora comunque, le considerazioni che si possono trarre si differenziano tra le persone ammalate di tumore che utilizzano bifosfonati contro le metastasi ossee e le donne che li assumono per disturbi legati all’osteoporosi.
Per i primi, si può affermare che i benefici documentati dell’uso dei bifosfonati per le indicazioni stabilite superino i rischi dovuti all’osteonecrosi mandibolare; in ogni caso i pazienti vanno informati dal medico che prescrive il farmaco dei rischi a cui vanno incontro. Da parte loro i pazienti sottoposti a terapie oncologiche devono avvisare il proprio dentista del fatto che assumono bifosfonati, in modo che le loro cure dentali siano rese il più possibile sicure.
Per quanto riguarda le donne che assumono bifosfonati per l’osteoporosi, i dati disponibili a oggi non sono sufficienti per consigliare la sospensione del trattamento. Resta il fatto che le donne vanno informate dal medico di questo rischio, seppur minimo, e che da parte loro le donne devono far sapere al dentista che utilizzano questi farmaci e devono curare con attenzione la propria igiene orale.

In ogni caso, quando non si hanno dati sufficienti per definire il rapporto tra rischi e benefici di un intervento o di un farmaco, vanno limitati al minimo necessario i casi in cui si ricorre a tale intervento o farmaco, e vanno preferite le alternative disponibili, meno invasive e traumatiche o con meno rischi. Il paziente da parte sua deve segnalare al proprio medico quando un farmaco non dia gli effetti desiderati e soprattutto ogni eventuale effetto non desiderato che si verifica, in modo che il medico metta in atto il sistema di sorveglianza previsto per legge. Che prevede che il medico comunichi gli effetti avversi del farmaco alla Azienda sanitaria locale o all’Azienda ospedaliera di riferimento, che a sua volta li comunica alla Regione e al Ministero della sanità, il quale provvede a darne comunicazione alla Agenzia europea per la valutazione dei medicinali (EMEA), alla Organizzazione mondiale della sanità (OMS) e alle aziende farmaceutiche interessate.

Per approfondire


Si vedano la nota 42 a pagina 40, e la nota 79 a pagina 64.

Cinzia Colombo
Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri

Ultimo aggiornamento 2/5/2007

Inserito da redazione il Mer, 02/05/2007 - 14:53