Quell’opuscolo non s’ha da fare

L'informazione al pubblico a volte può essere ingannevole. Ma anche i medici possono essere obiettivo di messaggi di scarso rigore scientifico. Fortunatamente l’AIFA, l’ente italiano che regola l’immissione sul mercato di nuovi farmaci si è dotata di una apposita struttura che valuta la correttezza delle campagne pubblicitarie rivolte ai medici e ha la facoltà di sospenderne la diffusione. Anche su segnalazione di singoli cittadini.

Nell’estate 2005, allegato a riviste per medici, è stato distribuito un fascicolo sulla cui copertina campeggia, come in un logotipo, la scritta «Use the best first» e, in rilievo in alto a destra, «Giornata di studio all’Istituto superiore di sanità».

Faringotonsilliti che «se non trattate correttamente possono portare ad un deserto immunitario».
Rinosinusiti «responsabili di sviluppo di ascessi in sede orbitaria e, nei casi più gravi, addirittura intracranica».
Otiti medie che «possono portare anche all’eventuale contaminazione meningea, evento certo raro, ma comunque temibile».
Non è il quadro clinico di pazienti affetti da sconosciute patogeni ma lo scenario descritto dall’opuscolo.

I titoli di alcuni capitoli evidenziano in copertina il tema dell’opuscolo, la terapia antibiotica, e nell’insieme danno l’idea che venga presentata una grande novità: «L’approccio antibiotico di fronte alla svolta», «Infezioni ORL da trattare senza incertezze», «Le conclusioni: dare subito l’antibiotico migliore».

L’AIFA, in data 4 dicembre 2006, ha comunicato alla ditta che ha pubblicato l’opuscolo «Use the best first», di sospenderne la diffusione in quanto «sono state riscontrate diverse informazioni incomplete o addirittura fuorvianti».

Probabilmente questi gli errori rilevati dall’ente di controllo.

Il workshop sviluppa la tesi che l’uso di antibiotici a basse dosi e poco potenti, secondo una logica definita di prima linea («farmaci meno onerosi, ma certo meno efficaci»), favorisce lo sviluppo di resistenze sempre più numerose. Solo utilizzando subito un antibiotico potente e a largo spettro si garantisce la massima efficacia terapeutica e si evita l’insorgenza e la diffusione delle resistenze microbiche (da qui lo slogan «Use the best first»).
Secondo i relatori la moxifloxacina è l’antibiotico di prima linea nel trattamento delle riacutizzazioni di bronchite cronica e nelle infezioni delle alte vie respiratorie (faringotonsilliti, rinosinusiti, otiti).

Queste affermazioni trovano sostegno in letteratura ?

  • Trattare le faringotonsilliti
    Solo 30 per cento delle faringotonsilliti sono causate batteri, e quindi curabili con antibiotici. Ritardare di alcuni giorni l’assunzione di antibiotici non modifica sostanzialmente la storia naturale della malattia e il rischio di complicanze maggiori (endocarditi, glomerulonefriti) non viene modificato. L’utilizzo di amoxicillina per 6 giorni sembra essere la migliore opzione (tranne il caso di specifiche allergie o controindicazioni; CEVEAS 2006).
  • Trattare le rinosinusiti
    Gli antibiotici di prima linea per la rinosinusite acuta batterica sono amoxicillina e trimethoprim sulfamethossazolo. La durata del trattamento deve essere di 10-14 giorni. In caso di risoluzione parziale continuare la stessa terapia fino a 3 settimane. Nel caso di scarso o nullo miglioramento il trattamento iniziale va sostituito con un antibiotico a più ampia copertura, come amoxicillina ad alte dosi, amoxicillina clavulanato, e levofloxacina (University of Michigan 2005).
  • Combattere l’insorgenza delle resistenze batteriche
    In letteratura non si trovano indicazioni a trattare in maniera generalizzata tutte le infezioni subito con l’antibiotico più potente. Al contrario si consiglia (Gross 2001, Arnold 2005, CDC 2001) di:
    - usare meno antibiotici (il Centers for Disease Control stima che la prescrizione di antibiotici dovrebbe ridursi del 40 per cento);
    - aspettare prima di iniziare la terapia;
    - se l’antibiotico è necessario, scegliere un antibiotico a spettro ristretto e specifico;
    - conservare i nuovi antibiotici per le condizioni più gravi.

L’obiettivo implicito è quello di allargare l’uso della moxifloxacina dalla indicazioni approvate dall’AIFA (riacutizzazione di bronchite cronica, polmonite acquisita in comunità, con l’esclusione delle forme gravi, sinusite acuta batterica adeguatamente diagnosticata) a tutte le infezioni del tratto respiratorio superiore.


Un piccolo opuscolo, dunque, in cui corrette informazioni mediche sono inframmezzate a citazioni incomplete o riferimenti solo apparentemente autorevoli: «Mettete le vostre parole in bocca a qualcun altro (che abbia autorevolezza in quello specifico settore)». Nel mondo della pubblicità questa tecnica è stata codificata da quasi un secolo, dal nipote di Sigmund Freud, Edward Bernays, considerato il padre delle Relazioni Pubbliche (Rampton 2004).
Nel campo della promozione dei prodotti farmaceutici l’uso di questa tecnica ricorre tutte le volte che un prestigioso relatore (dell’indipendenza delle cui opinioni non abbiamo da dubitare) illustra una novità, diagnostica o terapeutica.

Forse per questo, al fine di rendere maggiormente credibile la nuova strategia, la terapia è comparata all’applicazione della chemioterapia riportando nel capitolo introduttivo le parole di Paul Ehrlich, premio Nobel per la medicina: «La tattica terapeutica sta nel colpire forte, colpire in fretta».

Altro segno di garanzia è il coinvolgimento dell’Istituto superiore di sanità, principale organo tecnico scientifico del Servizio sanitario nazionale, è un ente pubblico che coniuga l’attività di ricerca a quella di consulenza, formazione e controllo applicate alla tutela della salute pubblica. L’ISS è dunque per il medico lettore una garanzia si serietà, di autonomia e indipendenza, e il fatto che il suo nome sia posto sulla copertina dell’opuscolo trasmette ai contenuti che veicola quella autorevolezza che certamente di per sé il fascicolo non avrebbe. Dunque, l’ISS viene ad assumere oggettivamente un ruolo di garante delle affermazioni contenute nell’opuscolo.
Ma quanto l’ISS, come istituzione, condivide la responsabilità di questa promozione impropria della moxifloxacina?
L’Istituto ha offerto le stanze in cui si tenuto il seminario di specialisti del settore, che ha dato origine all’opuscolo. Ma in nessuna parte del messaggio si dichiara che l’organizzatore del seminario ed editore dell’opuscolo era la Bayer, l’azienda che produce moxifloxacina.

L’opuscolo, quindi, presentato come strumento di informazione scientifica, appare avere le caratteristiche di un messaggio promozionale, che, fornendo informazioni scorrete, rischiava di incrementare il numero di prescrizioni inappropriata.
In letteratura non si trova l’indicazione di usare in maniera generalizzata l’antibiotico più potente, a più largo spettro, subito. Anzi si trova l’indicazione contraria.
Questo nonostante le affermazioni di Paul Ehrlich, che però essendo morto nel 1915 non era a conoscenza dei risultati più recenti della ricerca scientifica.

Bibliografia

  • Gross PA et al. Implementing practice guidelines for appropriate antimicrobial usage. A systematic review. Med Care 2001; 39: 69.
  • Dai congressi:
    University of Michigan. Acute rhinosinusitis in adults. University of Michigan Health System, 2005.
    US Government Interagency Task Force on Antimicrobial Resistance (headed by CDC, FDA, and NIH). A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance, 2001.

Guido Giustetto

Inserito da redazione il Mar, 17/04/2007 - 16:55