Contro l'HIV la circoncisione funziona, ma non è detto che serva

Fonte
Bailey RC et al. Lancet 2007; 369: 643

Tre studi pubblicati recentemente su Lancet confermano che la circoncisione abbassa il rischio di trasmissione dell'HIV. Il meccanismo d'azione va al di là della migliore igiene intima, che quindi non ha lo stesso effetto preventivo: il prepuzio degli uomini non circoncisi è ricco di cellule di Langerhans, le sentinelle del sistema immunitario, che sono una delle porte di ingresso del virus dell'HIV.

Quindi cosa aspettano i Ministeri della salute a proporre la circoncisione tra le misure preventive, al pari del profilattico (e dell'astinenza)? La questione ha più spine di quanto si possa pensare: l'introduzione di nuove misure sanitarie, anche quelle apparentemente più semplici, ha una serie di ricadute complesse che devono essere valutate attentamente.

Cosa c'è di così complicato?

Fuori discussione sembra l'efficacia: i tre studi, condotti in Africa, hanno dimostrato una riduzione del rischio relativo dal 50 al 60 per cento. La figura qui sotto illustra quale sarebbe l'andamento dei contagi per classi di età se la circoncisione fosse adottata nella popolazione generale del KwaZulu-Natal, provincia del Sud Africa abitata da 10 milioni di persone: 35.000 contagi evitati nel solo 2007. Calcolando per l'intero continente: oltre 1 milione di casi in meno ogni anno.

(clicca sull'immagine per ingrandire)


Ma il profilo rischio-beneficio di questa misura preventiva cambia a seconda dell'età, della cultura, delle abitudini sessuali, del paese in cui viene applicata.

Il dipartimento della salute di New York, per esempio, ha annunciato che, sulla scorta dei dati appena pubblicati, intende offrire la circoncisione a persone a rischio. Gli attivisti locali delle associazioni di lotta all'AIDS si sono divise. Le ricerche condotte in Africa hanno arruolato individui che si dichiarano eterosessuali, mentre nella Grande mela le comunità a rischio sono quelle gay e tossicodipendenti, sulle quali l'effetto della circoncisione non è provato e probabilmente ridotto. In questo contesto si dovrebbero investire i fondi a disposizione per incentivare l'uso del profilattico e disincentivare lo scambio di siringhe.
Ci sono poi resistenze culturali, che renderebbero molto difficile introdurre la circoncisione nelle popolazioni provenienti dal Sudest asiatico.

Mentre gli esperti dibattono di questi temi, chi è favorevole alla diffusione della circoncisione interpretano questo tempo speso a dibattere come una mancata occasione per tradurre in pratica quanto prospettato dal grafico pubblicato su Lancet. Contagi evitabili non evitati, vite perse.

Perché allora non lasciar disquisire su finezze epidemiologiche i paesi ricchi dove l'informazione e i mezzi preventivi non mancano e adottare la pratica della circoncisione sulla popolazione africana più a rischio? Qui infatti si potrebbe ottenere l'effetto più marcato: l'azione preventiva sarebbe diretta a una popolazione eterosessuale ad alto rischio che, anche per motivi culturali, non accetta del tutto di indossare il profilattico prima del rapporto sessuale mentre al contrario, almeno in alcune zone, già pratica la circoncisione per motivi religiosi.
Purtroppo anche in questo contesto gli esperti vedono motivi per essere cauti.

Infatti se non si spiega bene cosa la circoncisione fa e cosa non fa è possibile che si insinui nelle persone un sentimento di rassicurazione, falsa, che induce un uso ancora minore del profilattico.
Inoltre bisogna assicurarsi di poter convincere le persone trattate ad astenersi dai rapporti sessuali fino a completa guarigione della cicatrice, per non incappare in un rischio ancora maggiore di contrarre l'HIV.

Per questi motivi l'offerta della circoncisione alla popolazione generale dovrebbe essere accompagnata da ampie campagne di informazione che chiariscano il senso di questa operazione, con i reali vantaggi e tutti gli svantaggi del caso.

Tra gli svantaggi della circoncisione è il costo dell'operazione: nella sua semplicità richiede personale addestrato, materiali puliti, luoghi idonei. Requisiti che purtroppo mancano anche laddove la pratica è di uso corrente: dozzine sono i giovani e i bambini che muoiono in seguito a infezioni. Casi che probabilmente aumenterebbero se l'estensione della pratica non fosse accompagnata dalla formazione mirata degli operatori e della fornitura degli strumenti adeguati per compiere la circoncisione in condizioni di sicurezza.

Infine: dovrebbe essere estesa ai neonati? La circoncisione trova indicazione in persone ad alto rischio, ma fortunatamente solo una piccola parte dei bambini una volta adulti entrano a far parte di questa schiera: tutti gli altri avranno subito inutilmente l'intervento e senza nemmeno poter decidere di persona.

Anche l'uovo di Colombo ha pro e contro.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Ultimo aggiornamento 14/4/2007

Inserito da redazione il Sab, 14/04/2007 - 22:21

Sì, decisamente l'uovo di

Sì, decisamente l'uovo di colombo ha i suoi pro e i suoi contro provo ad aggiungerne alcuni. Pro: Il 60 per cento di riduzione della trasmissione non è un dato tralasciabile tanto che le ricerche sono state interrotte prima del termine inizialmente previsto perché i risultati sono sembrati talmente chiari ai ricercatori da far giudicare loro etico non proseguire la sperimentazione e offrire la possibilità della circoncisione agli uomini che lo chiedessero. Nel corso dello studio non sono state riscontrate differenze significative tra i comportamenti sessuali degli uomini circoncisi e di quelli non circoncisi (in buona sostanza il tasso di comportamenti a rischio riferiti era più o meno il medesimo). Non vi è stato quindi «un calo della guardia». La «vulnerabilità sociale e biologica delle donne» e la capacità di contrattare il sesso sicuro anche nei rapporti di coppia è il vero problema attuale. In paesi come l’Africa o l’India ma non solo...il maggior fattore di rischio che ha una donna di contrarre l’AIDS è quello di essere sposata. La circoncisione abbinata ad altre tecnologie di prevenzione che le donne potrebbero utilizzare «senza chiedere il permesso al patner» come per esempio le barriere cervicali e gel microbicidi( che sono tuttora in fase precoce di sperimentazione), potrebbe fare crescere quel 60 per cento.
Contro: Stanno iniziando adesso studi su popolazioni vulnerabili MSM (uomini che fanno sesso con uomini), consumatori di sostanze per via iniettiva, e coppie sierodiscordanti. Ma le questioni etiche relative a condurre studi sulla prevenzione e «riduzione del rischio» in questi paesi non sono poche. In molti di questi paesi i farmaci anti AIDS non sono disponibili gratuitamente, neanche per quelle persone che si sono infettate durante lo studio. Ai/alle tossicodipendenti dovrebbero essere offerte siringhe pulite o il metadone (nel caso volessero smettere) e questo spesso va contro le politiche dei governi dove si svolgono gli studi. Tutto questo per gli attivisti/e è inaccettabile. Possibile bias per la vita reale: gli studi di questo genere prevedono counselling su prevenzione e accesso gratuito ai preservativi e alla prevenzione in genere. Ciò purtroppo non avviene per la maggioranza della popolazione generale. Ma si sa benissimo che i miglior risultati di questi Trial rispetto alla vita reale vengono anche dall’accesso agli strumenti adatti e attualmente disponibili.
Alessandra Cerioli Lega Italiana lotta all'AIDS