La TC spirale non salva il polmone dal tumore

Fonte
Bach et al. JAMA 2007; 9: 953

Lo screening del polmone conquista le pagine dei quotidiani di mezzo mondo. L'utilità di questo strumento nella prevenzione del tumore del polmone è messa in discussione sul New York Times e sull'Herald Tribune, che ripettivamente titolano: «Study raises doubt about lung cancer screening» (Uno studio solleva dubbi sullo screening per il cancro al polmone) e «Study points to dangers of CT scans for lung cancer» (Uno studio mette in guardia sui rischi della tomografia per il cancro al polmone). In Italia Repubblica, il 7 marzo, ha invece pubblicato un articolo dal tono opposto: riferisce di uno studio in corso all’Istituto europeo di oncologia, che dimostra come in seguito a screening del polmone il numero dei tumori operabili aumenta del 90 per cento. Ecco il titolo dell’articolo a pagina 34.

(clicca sull'immagine per ingrandire e leggere tutto l'articolo)

Come è possibile che importanti quotidiani pubblichino informazioni così contrastanti?
Gli autori degli articoli pubblicati negli USA riferiscono di uno studio pubblicato sul Journal of American Medical Association e condotto in parte in Italia che ha portato i ricercatori a concludere così: «al di fuori dell’ambito di una ricerca clinica i fumatori asintomatici non dovrebbero essere sottoposti a screening».
Questo ampio studio, randomizzato controllato, condotto su oltre 3.000 fumatori seguiti per 4 anni presso l’Istituto nazionale dei Tumori di Milano e altri due centri statunitensi, ha infatti potuto osservare che lo screening per il cancro del polmone attraverso TC spirale aumenta sì le diagnosi (cioè trova molti tumori) e i trattamenti ma non riduce la mortalità.

E’ una incertezza che dura da decenni. Già tra gli anni ‘70 e ‘80 furono condotte ricerche in cui i fumatori venivano sottoposti a radiografia del torace per individuare i tumori allo stadio precoce. Risultato? Si trovarono più tumori, si fecero più operazioni, ma la mortalità non diminuì, anzi risultòaumentata proprio nel gruppo di fumatori sottoposti a radiografia con la speranza di prendere per tempo la malattia. Secondo alcuni questo risultato si può spiegare con il fatto che la radiografia non permetterebbe una diagnosi sufficientemente precoce. Così quando sono arrivate negli ospedali macchinari più sofisticati, come la tomografia computerizzata (TC) spirale, che permettono di vedere noduli sempre più piccoli, si è riprovato l’esperimento. Ma il risultato, purtroppo, non è cambiato rispetto ad allora.

Come mai?

Nello studio pubblicato su JAMA la rete per individuare i tumori precoci ha funzionato a dovere. Gli autori hanno utilizzato un modello matematico per predire il numero di diagnosi di tumore, quindi hanno confrontato i dati ottenuti durante la sperimentazione eseguendo lo screening. Ebbene: dopo 5 anni i tumori diagnosticati sono stati 144 anziché 44 e le resezioni polmonari ben 109 al posto delle 11 attese. Quindi la diagnosi precoce ha funzionato e ha effettivamente aumentato del 90 percento i tumori operabili, come diceva anche l'articolo su Repubblica.

Ecco il grafico in cui è evidente l’aumento delle diagnosi a cui ha condotto lo screening (linea continua) a confronto con le diagnosi previste (linea tratteggiata).

L’aumento di diagnosi ha indotto l’aumento delle resezioni polmonari per asportare i tumori.


Per i tumori in fase avanzata, invece, lo screening non aumenta molto le diagnosi: da 33 casi attesi si passa a 42 riconosciuti (figura C). Ma è soprattuto il dato sulla mortalità a smentire l’efficacia preventiva dello screening polmonare: 38,8 erano le morti per tumore attese dopo 5 anni e 38 sono state le morti effettive (figura D).


Insomma a cinque anni la mortalità per cancro polmonare osservata in tutti i soggetti dello studio si avvicina molto a quella attesa per i fumatori non sottoposti a screening.

Come si concilia questoinsuccesso con la convinzione comune che diagnosticare prima porti sempre vantaggi?

Probabilmente lo screening radiologico può diagnosticare in stadio precoce solo i tumori a lenta crescita, molti dei quali non darebbero conseguenze, ma non è in grado di prevenire, in una fase precoce, i tumori polmonari più aggressivi che danno origine a metastasi a distanza.

Dove sta il possibile errore che ha indotto a un eccessivo ottimismo i ricercatori dell’Istituto Europeo di oncologia, in accordo con gli autori di un altro studio (I-ELCAP) pubblicato solo pochi mesi fa sul New England Journal of Medicine?
William Black e John Baron rispondono a questo interrogativo nell’editoriale che accompagna lo studio pubblicato su JAMA: gli autori di I-ELCAP hanno dedotto dal dato di sopravvivenza (aumentata dell’80 per cento a 10 anni dallo screening) un vantaggio in termini di mortalità. Lo stesso hanno fatto i loro colleghi dello IEO.
Ciò che la ricerca italo-statunitense dimostra è che questo vantaggio è solo apparente.

La seguente diapositiva spiega come è possibile cadere in questo errore di valutazione.

(clicca sull'immagine per ingrandire)

Insomma, lo screening anticipa la diagnosi ma non cambia la storia della malattia. Sono invece ben chiari i possibili danni di uno screening di massa: un aumento di diagnosi e pesanti interventi di resezione polmonare che non salvano la vita chi le subisce.

Intervista a Ugo Pastorino, a capo del dipartimento di chirurgia toracica dell’Istituto tumori e responsabile del braccio italiano della ricerca pubblicata su JAMA

All'inizio dello studio lei era convinto della possibilità di ridurre la mortalità attraverso la diagnosi precoce con TAC spirale o il risultato negativo non l'ha sorpresa?
Più che una convinzione era un auspicio. Purtroppo dalla ricerca è emerso che, anche se la sopravvivenza dei pazienti sottoposti a resezione per tumore polmonare in primo stadio, diagnosticato con la TC spirale è molto alta, la frequenza di tumori in stadio precoce precipita drammaticamente dopo il secondo anno e a cinque anni la mortalità per cancro polmonare osservata in tutti i soggetti dello studio si avvicina molto a quella attesa per i fumatori non sottoposti a screening. Nella ricerca non c’è mai ottimismo o pessimismo, c’è casomai speranza perché si sa da dove si parte, ma il percorso non procede mai in maniera deterministica e lineare.

Esistono ancora ragioni per sostenere la necessità della diagnosi precoce con TC spirale?
Un conto è la ricerca che deve assolutamente continuare, un conto è indicare la diagnosi precoce con TC spirale come strumento diagnostico e, di fatto, di prevenzione, da sostenere con i fondi del Servizio sanitario nazionale. Questi dati, anche per l’autorevolezza di chi li ha validati e ne ha deciso la pubblicazione, ci dicono che è necessario valutare attentamente i risultati degli studi randomizzati attualmente in corso ed il reale impatto dello screening sulla mortalità per tumore polmonare, prima che l’esame TC spirale venga consigliato ai forti fumatori e agli ex-fumatori come esame di routine a carico del servizio sanitario pubblico. Nella cura e nella ricerca le risorse sono sempre scarse e, per questo, abbiamo il dovere di utilizzarle avendo ben chiaro il rapporto costi-benefici.

Cosa non funziona nell'attuale diagnosi precoce?
Una possibile spiegazione di ciò che non funziona attualmente è che lo screening radiologico può diagnosticare in stadio precoce solo i tumori a lenta crescita, ma non è in grado di prevenire tumori polmonari più aggressivi e che danno origine a metastasi a distanza in una fase precoce. I dati che oggi sono a nostra disposizione indicano che la diagnosi precoce ed il trattamento anticipato delle lesioni polmonari scoperte dalla TC spirale, non solo non servono a salvare vite umane, come ha spiegato Peter Bach, epidemiologo allo Sloan Kettering di New York, ma sottopongono i pazienti a trattamenti invasivi e, con molta probabilità, inutili.
I nostri studi continueranno nei prossimi 10 anni per mettere a punto nuove tecniche di diagnosi precoce, destinate soprattutto a chi ha già smesso di fumare, integrando le metodiche di immagine con quelle molecolari di tipo genomico e proteomico, per identificare tra i fumatori chi ha un rischio di cancro molto più elevato, e necessita quindi di un monitoraggio periodico e di trattamenti mirati.

Allo stato attuale, ritiene che i risultati del vostro studio smentiscano definitivamente le conclusioni dello studio I-ELCAP pubblicato a ottobre sul New England? Come si spiega questa ampia distanza nelle conclusioni di due studi scientifici?
I risultati dell'I-ELCAP si riferiscono solo all'esame TC iniziale ed al controllo eseguito dopo un anno, mentre nello studio della Mayo Clinic e nel nostro studio pilota di Milano l'85% dei volontari ha concluso il quinto anno di screening con la TC del torace. Anche noi abbiamo osservato nei pazienti trattati con chirurgia per tumore polmonare in primo stadio una sopravvivenza elevata, come quella riportata dallo studio ELCAP. Ma i casi diagnosticati dal terzo anno in avanti sono in larga parte tumori in stadio avanzato, e quindi la mortalità globale alla fine dei 5 anni è simile a quella attesa in chi non si sottopone allo screening'. In parole povere, la meta-analisi dello Sloan Kettering conferma che lo screening identifica inizialmente piccoli tumori a lenta crescita, e che probabilmente non hanno alcuna influenza sulla aspettativa di vita del fumatore, ma non è in grado di impedire che i tumori più aggressivi sviluppino metastasi a distanza prima della diagnosi. Per questo la TC spirale non sembra produrre alcun vantaggio in termini di sopravvivenza, e soprattutto non protegge chi continua a fumare. Va inoltre ricordato che già 30 anni fa si tentò in maniera analoga di diagnosticare precocemente i tumori al polmone eseguendo una radiografia del torace ogni 4 mesi, per molti anni. Anche questa procedura di screening ha migliorato la stadiazione e la sopravvivenza del paziente dopo l'intervento chirurgico, ma senza alcun effetto benefico sulla mortalità per cancro polmonare.


Bibliografia

  • Bach B et al. Computed tomography screening and lung cancer outcames. JAMA 2007; 297: 953.
  • Black WC et al. CT screening for lung cancer. Spiraling into confusion?. JAMA 2007; 297: 995.
  • The International Early Lung Cancer Action Program Investigators. Survival of Patients with Stage I Lung Cancer Detected on CT Screening. N Engl J Med 2006; 355: 1763.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Lun, 19/03/2007 - 19:00