Disease management: malattie e cure vendute porta a porta

E' stata accolta con un sospiro di sollievo dalle oltre sessanta organizzazioni - associazioni di pazienti, di professionisti della sanità e di consumatori di dodici paesi dell'Unione europea - che fanno parte del Collectif Europe et Médicament la notizia della recente bocciatura da parte del parlamento francese di un decreto che avrebbe reso possibili lo sviluppo e l'erogazione da parte delle aziende farmaceutiche dei cosiddetti "programmi di aiuto all'osservanza terapeutica", un insieme di interventi diretti sui pazienti con malattie croniche (per esempio ipertensione e diabete) per aiutarli a seguire al meglio le terapie.

L'iniziativa del governo francese era stata accolta con preoccupazione dalle organizzazioni dei pazienti e degli operatori sanitari, che avevano fatto sentire la propria voce animando un acceso dibattito che dalle pagine della rivista indipendente Prescrire è rimbalzato anche sulla stampa nazionale. Motivo della preoccupazione: la volontà del governo francese di far passare una serie di norme che avrebbero permesso alle aziende farmaceutiche di «entrare direttamente in casa dei pazienti», come sintetizzava su Le Monde Cécile Prieur in un articolo di dicembre 2006.

Un decreto contestato

Al centro della contesa un decreto presentato dal governo e che il parlamento francese avrebbe dovuto discutere a gennaio insieme a un progetto di legge in tema di salute pubblica che recepiva una direttiva europea sui farmaci (Direttiva 2004/27/CE).
Il decreto riguardava «gli interventi di sostegno ai pazienti sottoposti a trattamenti farmacologici erogati dalle aziende farmaceutiche». In base al decreto i produttori di farmaci, con la mediazione dei medici, avrebbero potuto sviluppare strumenti personalizzati (contatti telefonici diretti, attivazione di numeri verdi, educazione personalizzata del paziente, fino all'assistenza a domicilio) per aiutare il paziente con una malattia cronica, costretto ad assumere farmaci di uso difficile e di lunga durata, a imparare eventuali gesti tecnici che potessero essergli utili per gestire le proprie cure (per esempio come farsi un'iniezione) e a seguire le terapie in modo corretto. I programmi di aiuto all'osservanza terapeutica sarebbero stati erogati da personale pagato dall'azienda produttrice, come gli infermieri per l'assistenza a domicilio o le società di assicurazione per i contatti telefonici.

Posizioni a confronto

Per i medici e per diverse associazioni di pazienti e consumatori il decreto presentava molte insidie, sia per quello che voleva legalizzare sia per il modo scelto per sottoporre ai deputati una questione piuttosto delicata.
Associarlo al progetto di legge di trasposizione di una direttiva europea, infatti, è sembrato a molti un tentativo subdolo per legittimare l'adozione delle norme contenute in base a una presunta «imposizione» da parte dell'Unione europea, che secondo i membri del Collectif Europe et Médicament non ci sarebbe.
Ma è soprattutto sui contenuti che le parti in causa si sono confrontate con toni anche accesi. Secondo i medici di Prescrire, infatti, questi programmi «adombrano la prospettiva di derive importanti, per esempio la medicalizzazione eccessiva, e contribuiscono a rendere marginale il ruolo degli operatori sanitari e delle associazioni di pazienti non finanziate dalle case farmaceutiche. Questi programmi sono un esempio della strategia globale delle aziende per gestire tutta l'informazione sulla salute pubblica, che per essere utile al paziente dovrebbe invece essere affidabile, aderente ai bisogni e soprattutto comparativa, per permettere loro di fare scelte consapevoli».

Perplessità nei confronti di questi programmi di supporto sponsorizzati era venuta anche da alcuni enti pubblici transalpini, come l'Ispettorato generale degli affari sociali, che in un rapporto redatto in settembre sottolineava come fosse impossibile eliminare del tutto il sospetto di selezione dei farmaci suggeriti nel programma in base agli interessi dell'azienda promotrice.

Ma come hanno risposto le aziende farmaceutiche all'accusa di volere questi programmi solo per promuovere in modo mascherato i propri prodotti e accrescere i profitti? «I programmi di aiuto all'aderenza terapeutica sono concepiti per rispondere a una necessità di sanità pubblica, fare in modo che il paziente assuma i farmaci in modo corretto, non per far vendere più confezioni» ha dichiarato il sindacato francese delle aziende farmaceutiche. «La nostra etica ci impedisce di spingere il consumo oltre la posologia e le indicazioni dei medici».

Per quanto riguarda la posizione delle istituzioni, nella nota di accompagnamento al testo del decreto si leggeva: «Questi programmi possono avere un effetto positivo nel favorire il buon uso dei medicinali. Sebbene non siano identificabili come pubblicità, è conveniente comunque regolamentarli con opportune disposizioni, conformi agli orientamenti dati dalla Commissione europea che mirano ad allargare la possibilità per le aziende farmaceutiche di fare informazione sui temi sanitari». Una posizione che, tra le righe, suggerisce la necessità di prendere atto del fatto che i buoi sono già fuggiti dalla stalla: alcune aziende, infatti, li stanno già realizzando in Francia, sebbene l'Agenzia francese per la sicurezza dei prodotti sanitari (Afssaps), preposta ai controlli, abbia accettato solo la metà circa delle richieste ricevute dalle aziende. «I programmi esistono, tanto vale dare delle regole», hanno dichiarato al Ministero della salute. E la questione è anche finanziaria: non vale la pena, si chiedeva il Ministero della salute transalpino, delegare l'intero costo del "pacchetto completo" dell'applicazione di una terapia, compreso l'addestramento dei pazienti a usarla bene, a chi la produce?

Per i medici di Prescrire questi argomenti erano e sono inaccettabili, poiché questi programmi rientrano, sebbene in modo meno appariscente, nella sfera della pubblicità diretta e vanno quindi vietati. Inoltre, sostengono i medici sulla rivista transalpina, una terapia e i modi con cui viene seguita sono argomenti che possono essere discussi solo tra il medico e il paziente e non essere delegati a chi ha un palese conflitto d'interesse.
Il parlamento francese, per il momento, ha messo uno freno alla disputa, ammettendo che un argomento tanto delicato debba essere analizzato e discusso in modo più approfondito.

Medici: protagonisti o comprimari?

Proprio il ruolo del medico è stato il punto focale del dibattito, perché con questi programmi le aziende farmaceutiche puntano anche ad aumentare la propria presenza sul palcoscenico del rapporto tra medico e paziente, inserendo nuovi attori sulla scena, per esempio gli infermieri inviati presso i pazienti per insegnare loro le tecniche utili per la terapia. Cosa succederebbe, per esempio, se il medico suggerisse di sospendere o variare la terapia e l'infermiere consigliasse il contrario?
«Sarebbe meglio regolamentare questi programmi, ma non a qualunque prezzo» ha dichiarato Cristian Saout, rappresentante dei consumatori. «Siamo a favore dell'aiuto all'apprendimento delle tecniche, ma siamo contrari agli interventi psicosociali diretti nei confronti dei pazienti, che devono restare di competenza esclusiva dei professionisti della sanità».

Stratagemmi collaudati

Il quadro legislativo europeo, per ora, non permette la pubblicità diretta verso il pubblico dei medicinali soggetti a prescrizione, tranne in casi particolari.
Le aziende farmaceutiche, però, hanno trovato vari modi per arrivare comunque al grande pubblico, attraverso articoli giornalistici, trasmissioni televisive con testimonial accattivanti, campagne di «prevenzione» e molti altri stratagemmi.
Particolarmente battuta dai produttori di farmaci sembra essere la pista delle relazioni con le associazioni dei pazienti. I motivi sono facili da intuire. Un'associazione, infatti, può influenzare un malato, che ripone in essa la sua fiducia, riguardo alla scelta di una terapia; inoltre queste organizzazioni possono usare una certa influenza sui medici e sugli organi regolatori per ottenere la disponibilità di un particolare farmaco.

Per approfondire la conoscenza dei rapporti tra associazioni di pazienti e produttori di farmaci, un gruppo di ricercatori dell'Università del Kuwait, in collaborazione con il Centro Cochrane del Regno Unito, ha analizzato i siti internet di 69 associazioni sparse nel mondo valutando se e in che forma fosse presente la pubblicità farmaceutica e se l'informazione riguardo ai finanziamenti ricevuti fosse sufficientemente trasparente.

I risultati dicono che questi siti indicano chiaramente gli obiettivi e il pubblico al quale si rivolgono, ma non fanno altrettanto riguardo le fonti dei finanziamenti. Inoltre, sebbene la pubblicità più evidente (cioè quella fatta attraverso i banner) sia di solito assente, solo pochissimi siti indicano chiaramente quali siano i criteri con cui vengono accettati i finanziamenti e quale sia la politica adottata per evitare il conflitto di interesse. In un terzo dei siti analizzati sono presenti loghi o link ai siti delle aziende farmaceutiche. Infine solo la metà circa di questi siti fornisce ai soci un rapporto finanziario annuale, che però non sempre indica in modo completo le fonti e l'entità dei finanziamenti.

«I siti internet delle associazioni di pazienti non forniscono informazioni sufficienti ai visitatori per capire se esiste un conflitto d'interesse con le aziende farmaceutiche» concludono gli autori dello studio. Douglas Ball, docente della facoltà di farmacia dell'Università del Kuwait e tra gli autori della ricerca, propone un possibile rimedio: «Codici etici che regolino le relazioni tra le associazioni dei pazienti e le aziende farmaceutiche, accanto a quelli destinati ai medici, potrebbero aiutare a porre rimedio ai potenziali conflitti d'interesse e a sostenere nella loro autonomia e indipendenza gruppi di pazienti più piccoli o di nascita più recente».


Gli USA pionieri del disease management

I programmi di aiuto all'osservanza terapeutica rientrano in un quadro più vasto di azioni che le aziende farmaceutiche cercano di mettere in atto per arrivare al grande pubblico. Nei paesi anglosassoni, in particolare negli Stati Uniti, si è affermato e diffuso il sistema del disease management, un approccio sistematico per identificare le persone con malattie croniche e proporre programmi di cura specifici, affidati a personale specializzato. Negli Stati Uniti alcuni programmi sono gestiti da personale fornito dalle strutture che offrono la copertura sanitaria ai cittadini, che ha il compito di affiancare il medico di famiglia nell'assistenza ai malati cronici. Più numerosi, invece, sono i programmi che prevedono che l'assistenza sia fornita direttamente da aziende specializzate nel disease management (quasi sempre in mano alle grandi case farmaceutiche), rendendo il ruolo del medico di base del tutto marginale nella gestione di questi pazienti.


Bibliografia

  • Rev Prescrire 2006; 26 (271): 257
  • Rev Prescrire 2006; 26 (278): 863
  • Rev Prescrire, 15 dicembre 2006
  • Le Monde, 26 dicembre 2006
  • Bollettino d'informazione sui farmaci 2006; 4: 180
  • BMC Public Health 2006; 6: 201
  • N Engl J Med 1999; 340: 1202

Raffaella Daghini

Inserito da redazione il Gio, 01/03/2007 - 00:00