Prevenzione in menopausa: ne vale la pena?

Fonte:
Barrett-Connor E. N Engl J Med 2006; 355: 125

Il raloxifene ha effetti positivi nella prevenzione del tumore alla mammella e nella prevenzione delle fratture vertebrali, ma non ha un effetto protettivo sul cuore nelle donne in menopausa e aumenta il rischio di tromboembolia e ictus. Questi sono i risultati ottenuti dalla dottoressa Elizabeth Barret-Connor e colleghi alla fine dello studio RUTH (Raloxifene Use for the Heart), sponsorizzato dalla Eli Lilly, la casa farmaceutica produttrice del farmaco, e pubblicati lo scorso luglio sulla rivista New England Journal of Medicine. Si tratta di un risultato opposto all'atteso, visto che le premesse che hanno indotto lo studio sembravano suggerire il contrario.

Il raloxifene è un farmaco usato nelle donne in menopausa come terapia contro l'osteoporosi. Studi precedenti avevano evidenziato che nelle donne a cui veniva somministrato questo farmaco il livello di colesterolo LDL, il cosiddetto colesterolo cattivo, diminuiva, mentre il livello di colesterolo HDL, quello buono, aumentava. Questo effetto favorevole del farmaco sugli indicatori di rischio cardiovascolare aveva indotto i ricercatori a supporre che vi fosse associata anche una riduzione del rischio di malattie del cuore e delle coronarie. Tuttavia, il RUTH ha rilevato che, durante i sette anni in cui è andata avanti la ricerca, l'incidenza di malattie cardiache ogni 1.000 donne è rimasta la stessa tra i due gruppi, sia che fossero state trattate con il raloxifene sia che avessero ricevuto solo placebo. I benefici derivanti dall'uso di questo farmaco sono la diminuzione del rischio assoluto di tumore alla mammella pari a 1,2 ogni 1.000 donne per anno di trattamento e la riduzione del rischio di subire fratture vertebrali pari a 1,3 per 1.000. Ma c'è chi si domanda se questi vantaggi sono tali da permettersi un aumento del rischio di tromboembolie del valore di 1,2 ogni 1.000 donne l'anno e un aumento del rischio di ictus fatali di 0,7 su 1.000.

L'editoriale apparso sullo stesso numero del New England Journal of Medicine, e scritto dalla dottoressa Marcia L. Stefanick, pone l'attenzione proprio sulla valutazione del rapporto rischio-beneficio per l'uso del raloxifene nelle donne in menopausa. Nonostante la ricerca si concluda con il consiglio ai medici di prescrivere il raloxifene tenendo in considerazione il profilo di rischio di ogni singola donna e valutare caso per caso, la Stefanick si domanda quale sia per esempio il livello di rischio di sviluppare cancro al seno che giustifichi l'uso del farmaco come trattamento preventivo dello stesso. Una riduzione del rischio di 1.2 sembra un valore troppo modesto per bilanciare gli effetti collaterali. Quello che lascia maggiormente perplessi è il fatto che questa valutazione usa un global index che annovera tra gli effetti avversi da prendere in considerazione problemi cardiaci, ictus, embolia polmonare, cancro al seno invasivo, tumore all'endometrio, cancro al colon, frattura dell'anca e morti dovute ad altre cause, ma non considera né le trombosi né le fratture vertebrali. Questo global index è stato stilato dalla Women's Health Initiative (WHI), un'iniziativa promossa dal National Institutes of Health negli Stati Uniti con lo scopo di svolgere ricerche ed elaborare linee guida per la valutazione dei rischi e dei benefici delle cure, ormonali e non, prescritte per le donne in menopausa, ed è stato applicato anche in un precedente studio sulla valutazione degli effetti multipli del raloxifene (MORE). I dati riportavano un aumento della densità ossea di vertebre e femore, più una diminuzione del rischio di tumore alla mammella, senza che si verificasse un incremento del rischio di tumore all'endometrio, come avviene invece con il tamoxifene, un altro farmaco che agisce come modulatore selettivo dei recettori per gli estrogeni attualmente usato nella terapia del cancro al seno. Alla fine era stato calcolato un buon rapporto rischio/beneficio, nonostante nessuna diminuzione alle fratture dell'anca fosse stato osservato e i risultati mostrassero un incremento del rischio di tromboembolie analogo a quello rilevato per il tamoxifene. C'è il dubbio, quindi, che la valutazione rischio/beneficio per il raloxifene non risulti poi così corretta come dovrebbe.

Una situazione analoga si era verificata quando, nel luglio del 2002, la WHI presentò i dati relativi allo studio sulla terapia ormonale sostitutiva nelle donne in menopausa, il cui obiettivo era quello di dimostrare l'efficacia preventiva per l'osteoporosi e le malattie cardiovascolari della combinazione di estrogeni e progesterone. Lo studio venne interrotto molto prima del termine previsto, nel 2002 (iniziato nel 1997, sarebbe dovuto durare fino al 2005), a causa degli svantaggi presentati, superiori ai benefici: alla diminuzione delle fratture dell'anca e del rischio di tumore al colon, erano associati l'aumento del rischio di cardiopatie coronariche, ictus cerebrale, tumore al seno e tromboembolie polmonari. I valori assoluti degli effetti avversi ogni 10.000 donne per anno erano bassi, ma altrettanto valeva per gli effetti positivi. In conclusione, si sconsigliava l'uso della terapia ormonale sostitutiva in menopausa per i trattamenti a lungo termine a scopo preventivo in donne sane, a meno che non sia la donna stessa a ritenerla utile per un miglioramento della propria qualità della vita, ma si chiariva il fatto che i dati della ricerca non erano applicabili alla terapia di breve durata o nel caso di menopausa precoce per le quali il rapporto rischio/beneficio potrebbe essere migliore.
Il problema della valutazione del rischio resta tuttora irrisolto. I ricercatori lasciano al medico libertà di scelta, ma sembra non ci siano linee guida sufficientemente buone da comprendere ogni aspetto e che permettano di prendere una decisione ottimale, soprattutto nel campo della medicina preventiva dei rischi delle donne in menopausa.

Silvia Conte

Inserito da redazione il Dom, 10/09/2006 - 00:00