Revisioni sistematiche sui disturbi da dipendenza e/o abuso

Il Gruppo editoriale Cochrane su Droghe ed Alcool, che si è costituito nel 1998, è parte della Collaborazione Cochrane e si occupa della conduzione di revisioni sistematiche dei trial sulla prevenzione, il trattamento e la riabilitazione dall’uso di sostanze psicoattive. Composto di otto editori che operano in Australia, Cina, Gran Bretagna, USA ed Italia, il gruppo ha base editoriale a Roma presso il Dipartimento di Epidemiologia della ASL RME.

Nel periodo 2011-2014 sono state pubblicate 26 revisioni di cui vengono di seguito presentati, in parole semplici, i risultati ottenuti. La traduzione e adattamento in italiano è stata curata da Eliana Ferroni e Laura Amato del Dipartimento di Epidemiologia del SSR del Lazio-Gruppo Cochrane Droghe ed Alcol, Roma.

Le revisioni pubblicate fino al 2011 sono disponibili al link http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1749.

CAMPAGNE DI PREVENZIONE

Programmi di prevenzione per l’abuso di alcol somministrati nelle scuole

Programmi di prevenzione con multicomponenti per la prevenzione dell’abuso di alcol nei giovani

Programmi familiari per la prevenzione di abuso di alcol nei giovani

Mentoring tra adolescenti per la prevenzione dell'uso di droga o alcool

Campagne che utilizzano i media per prevenire l’uso di droghe fra i giovani

ABUSO E DIPENDENZA

Antidepressivi per il trattamento dell’ abuso e la dipendenza da cocaina

Efficacia dei farmaci psicostimolanti per il trattamento della dipendenza da anfetamine

Metadone a dosi scalari per la gestione dell'astinenza da oppiacei

Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento per il trattamento della dipendenza da oppiacei

Trattamenti sostitutivi assunti per via orale per dipendenti da oppiacei che assumono eroina per via endovenosa allo scopo di prevenire l’infezione HIV

Trattamenti psicosociali associati a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per il trattamento della dipendenza da oppiacei

Trattamenti psicosociali associati a trattamenti farmacologici verso trattamenti farmacologici da soli per la disintossicazione dall’uso di oppiacei

Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne tossicodipendenti in gravidanza

Trattamenti con alfa2 adrenegici (clonidina, lofexidina e farmaci simili) per la gestione dell'astinenza da oppiacei

L'uso di morfina a rilascio lento assunta per via orale per il trattamento di persone con dipendenza da oppiacei

Screening elettrocardiografico per prevenire il rischio cardiaco in persone dipendenti da oppiacei trattati con metadone

ALCOL

Trattamento con Baclofen per la sindrome di astinenza da alcol

Interventi psicosociali per ridurre il consumo di alcol fra persone che assumono anche altre sostanze stupefacenti

Utilizzo dell’assunzione controllata di alcol come intervento di riduzione del danno in alcolisti gravi

Trattamento con Magnesio per la gestione dell’astinenza da alcol

Trattamento con Anticonvulsivanti per la dipendenza da alcol

USO DI PIU’ SOSTANZE

Il colloquio motivazionale per l’abuso di droga ed alcol

Interventi farmacologici per tossicodipendenti che hanno commesso reati

Interventi per tossicodipendenti che hanno commesso reati e sono affetti da malattie mentali

Interventi per tossicodipendenti donne che hanno commesso reati

Interventi brevi somministrati nelle scuole per ridurre il consumo di sostanze tra gli adolescenti

CAMPAGNE DI PREVENZIONE

Programmi di prevenzione per l’abuso di alcol somministrati nelle scuole

E’ stata condotta una revisione sistematica Cochrane includendo 53 studi sperimentali di buona qualità che valutavano l'efficacia dei programmi nelle scuole per la prevenzione dell’abuso di alcol nei giovani. Gli studi sono stati divisi in due gruppi principali in base alla natura del programma di prevenzione: 1) programmi destinati specificamente alla prevenzione o alla riduzione dell'abuso di alcol e 2) programmi generici con ampia attenzione per la prevenzione (ad esempio uso/abuso di altre droghe, comportamenti antisociali).

Risultati principali

Alcuni degli studi inclusi nella revisione non riportavano alcun effetto in termini di efficacia dei programmi di prevenzione considerati, mentre altri evidenziano la loro efficacia. Non è stato possibile individuare quali fossero le caratteristiche specifiche di un programma con esiti più positivi rispetto agli altri. Gli effetti positivi più comunemente osservati nei programmi in studio erano relativi agli esiti ubriachezza e binge drinking. In conclusione, le prove attualmente disponibili suggeriscono che alcuni programmi di prevenzione psico-sociale e di sviluppo possono essere efficaci e potrebbero costituire delle valide alternative di facile attuazione. Questi programmi includono il programma Life Skills Training, il programma Unplugged, e the Good Behaviour Game.

Foxcroft DR, Tsertsvadze A. Universal school-based prevention programs for alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art. No.: CD009113. DOI: 10.1002/14651858.CD009113.

Programmi di prevenzione con multicomponenti per la prevenzione dell’abuso di alcol nei giovani

E’ stata condotta una revisione sistematica Cochrane includendo 20 studi controllati randomizzati che valutavano l’efficacia dei programmi con multicomponenti per la prevenzione dell’abuso di alcol nei giovani.

Per programma di prevenzione multicomponente s’intende quel programma di prevenzione che prevede la somministrazione dell’intervento in diversi contesti, ad esempio sia nelle scuole che in famiglia, in genere unendo programmi scolastici con un intervento sui genitori.

Risultati principali

La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione ha riportato effetti positivi dei programmi con multi-componenti per la prevenzione di abuso di alcol nei giovani, con effetti persistenti nel medio e lungo termine. Tuttavia una percentuale notevole di studi non ha riportato effetti statisticamente significativi. In sette studi si è potuto valutare l'impatto dei singoli interventi rispetto ad interventi multipli, e solo 1 studio su 7 ha mostrato chiaramente un beneficio degli interventi effettuati in più di un contesto.

In conclusione, vi sono alcune prove di efficacia degli interventi con multi-componenti per la prevenzione dell’abuso di alcol da parte dei giovani. Tuttavia, le prove che gli interventi con più componenti siano più efficaci degli interventi con componenti singoli sono ancora poche.

Foxcroft DR, Tsertsvadze A. Universal multi-component prevention programs for alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD009307. DOI: 10.1002/14651858.CD009307.

Programmi familiari per la prevenzione di abuso di alcol nei giovani

È stata condotta una revisione sistematica Cochrane includendo 12 studi randomizzati e controllati che valutavano l'efficacia dei programmi di prevenzione mirati alle famiglie per l’abuso di alcol nei giovani. In ambito familiare, la prevenzione si basa generalmente sullo sviluppo delle competenze genitoriali tra cui il supporto dei genitori, la promozione di comportamenti, lo stabilire confini o regole chiare, e il controllo parentale. La capacità di resistenza sociale tra pari e lo sviluppo di norme comportamentali e relazioni positive tra pari possono essere anche raggiunti con un programma di prevenzione basato sulla famiglia.

Risultati principali

La maggior parte degli studi inclusi in questa revisione ha riportato effetti positivi dei programmi di prevenzione basati sulla famiglia per l’abuso di alcol nei giovani. Due studi, entrambi di grandi dimensioni, non riportano alcun effetto. In conclusione, dai risultati di questa revisione sistematica Cochrane emerge che gli effetti degli interventi di prevenzione basati sulla famiglia non sono grandi ma generalmente consistenti e persistenti anche nel medio e lungo termine.

Foxcroft DR, Tsertsvadze A. Universal family-based prevention programs for alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD009308. DOI: 10.1002/14651858.CD009308.

Mentoring tra adolescenti per la prevenzione dell'uso di droga o alcool

L’uso di droghe ed alcol tra gli adolescenti è molto diffuso. In questa revisione sono stati identificati quattro studi randomizzati controllati (RCT). Tutti e quattro gli RCT sono stati condotti negli Stati Uniti e avevano come partecipanti adolescenti in condizioni sociali difficili, la maggior parte adolescenti appartenenti a minoranze. Due RCT hanno sperimentato il programma di mentoring "Across Ages", uno studio il programma Big Brothers/Big Sisters, e un altro studio un intervento con adolescenti i cui genitori erano positivi per il virus HIV.

Risultati principali

Due RCT hanno mostrato come il mentoring riduca i tassi di iniziazione all’uso di alcol, mentre uno studio riporta una diminuita iniziazione all’uso di droghe. Non sono stati riportati effetti avversi. L’età molto giovane dei partecipanti di tre dei quattro studi inclusi, rende i risultati poco generalizzabili poiché, data la giovane età, il numero di partecipanti che poteva fare uso di alcol o droghe all’inizio dello studio era presumibilmente basso. Infine gli studi valutavano programmi formali e poiché mentre la maggior parte dei mentori lavorano in modo informale, l’efficacia della loro attività rimane ancora da valutare.

Thomas RE, Lorenzetti D, Spragins W. Mentoring adolescents to prevent drug and alcohol use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD007381. DOI: 10.1002/14651858.CD007381.pub2.

Campagne che utilizzano i media per prevenire l’uso di droghe fra i giovani

Le campagne mediatiche per prevenire l'uso di droghe illecite rappresentano un intervento molto diffuso.

Risultati principali

Sono stati valutati 23 studi, con diversi disegni di studio, che coinvolgevano 188.934 giovani, condotti negli Stati Uniti, in Canada ed Australia. Gli studi valutavano diverse tipologie di interventi e utilizzavano diversi questionari per intervistare i giovani sugli effetti della partecipazione agli interventi. Per entrambi i motivi è stato molto difficile trarre delle conclusioni, sono necessari dunque ulteriori studi per valutare l’efficacia di tali interventi.

Ferri M, Allara E, Bo A, Gasparrini A, Faggiano F. Media campaigns for the prevention of illicit drug use in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009287. DOI: 10.1002/14651858.CD009287.pub2.

ABUSO E DIPENDENZA

Antidepressivi per il trattamento dell’ abuso e la dipendenza da cocaina

Ad oggi non esiste un agente farmacologico di provata efficacia per il trattamento della dipendenza da cocaina.

La cocaina è un alcaloide che si ottiene dalle foglie della coca (Erythroxylum coca) e può essere assunta come polvere per via intra nasale o endovenosa o come crack, forma free-base che viene fumata. La dipendenza da cocaina rappresenta un grave problema di sanità pubblica poiché il suo abuso può essere associato a complicanze mediche, e sociali, quali la diffusione di malattie infettive (come l'AIDS, l'epatite e la tubercolosi), la criminalità, la violenza; nelle donne in gravidanza, l'esposizione prenatale può provocare gravi danni sia alla madre che al feto.

Questa revisione ha valutato le prove disponibili sull'efficacia e l’accettabilità degli antidepressivi , da soli o associati ad un intervento psicosociale, per il trattamento dell’abuso e la dipendenza da cocaina.

Risultati principali

Nella revisione sono stati inclusi 37 studi clinici controllati randomizzati che coinvolgono 3.551 partecipanti. Tutti gli studi tranne uno sono stati condotti negli Stati Uniti; 33 studi sono stati effettuati su pazienti ambulatoriali o seguiti in centri di salute mentale. In 10 studi i pazienti sono stati anche trattati per dipendenza da oppiacei con metadone o buprenorfina.

Gli antidepressivi usati per il trattamento erano desipramina, fluoxetina e bupropione e la durata media degli studi era di 10,7 settimane. Gli studi inclusi hanno utilizzato 43 diversi strumenti di rating e differivano per disegno dello studio, qualità, caratteristiche dei pazienti, farmaci sperimentati, servizi e trattamenti erogati.

Le prove di efficacia provenienti da studi randomizzati controllati non supportano l'uso di antidepressivi. I risultati positivi ottenuti dall’uso di antidepressivi su esiti correlati all’umore sono coerenti con l'effetto principale dei farmaci stessi. Gli antidepressivi non sembrano avere alcun effetto sull’interruzione del trattamento, sull'uso di cocaina o sugli effetti collaterali, che rappresentano misure dirette dell’abuso e della dipendenza da cocaina.

Pani PP, Trogu E, Vecchi S, Amato L. Antidepressants for cocaine dependence and problematic cocaine use. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD002950. DOI: 10.1002/14651858.CD002950.pub3.

Efficacia dei farmaci psicostimolanti per il trattamento della dipendenza da anfetamine

La dipendenza da anfetamina costituisce un serio problema di sanità pubblica.. Ad oggi, nessun trattamento farmacologico è stato approvato per l’abuso (un modello di assunzione della sostanza disadattivo e pericoloso ma meno grave rispetto a quello che caratterizza la dipendenza) e la dipendenza da anfetamine, e la psicoterapia rimane la migliore opzione di trattamento.

L’uso di anfetamine nel lungo periodo riduce i livelli di dopamina nel cervello. I farmaci che aumentano i livelli di dopamina mimando gli effetti delle anfetamine, pur avendo un rischio minore di abuso, potrebbero essere utilizzati come terapia sostitutiva nelle persone con dipendenza da anfetamine.

Diversi psicostimolanti sono stati studiati recentemente per questo scopo. In questa revisione vengono analizzate efficacia e sicurezza degli psicostimolanti nell’abuso o dipendenza da anfetamine.

Risultati principali

Sono stati inclusi 11 studi con 791 partecipanti anfetamina-dipendenti che valutavano gli effetti di quattro diversi psicostimolanti: dexanfetamina, bupropione, metilfenidato e modafinil. Sono stati, inoltre, offerti trattamenti psicosociali a tutti i partecipanti. Gli studi sono stati condotti negli Stati Uniti, in Australia o in Nord Europa, e la lunghezza dello studio variava da 8 a 20 settimane.

Gli psicostimolanti non hanno ridotto il consumo di anfetamine o il desiderio di assunzione e, inoltre, non hanno aumentato il tempo di astinenza prolungata rispetto al placebo. Il numero di persone ritenute in trattamento era simile e comunque basso in entrambi i trattamenti. Gli psicostimolanti, inoltre, non hanno aumentato il rischio di eventi avversi così intensi da indurre interruzione del trattamento.

Sono necessari studi con un numero maggiore di partecipanti e con un tempo di follow-up più lungo per determinare se gli psicostimolanti possano rappresentare una terapia sostitutiva utile per i pazienti con abuso o dipendenza da anfetamine. I prossimi studi clinici dovrebbero prendere in considerazione altre variabili tra cui il livello di dipendenza dei soggetti all'inizio dello studio, la potenza e la dose del psicostimolante somministrata, la lunghezza dello studio e la generalizzabilità dei partecipanti inclusi.

Pérez-Mañá C, Castells X, Torrens M, Capellà D, Farre M. Efficacy of psychostimulant drugs for amphetamine abuse or dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 9. Art.No.: CD009695. DOI: 10.1002/14651858.CD009695.pub2.

Metadone a dosi scalari per la gestione dell'astinenza da oppiacei

L’abuso e la dipendenza da oppiacei causa gravi problematiche sia di salute che sociali, che comprendono, la trasmissione del virus HIV e dell'epatite C, l’aumento della criminalità e dei costi per l'assistenza sanitaria e le forze dell'ordine, la disgregazione familiare e la perdita di produttività nell’ambiente lavorativo. I tossicodipendenti, in particolare quelli tra i 15 ed i 34 anni, sono a più alto rischio di morte. La gestione della sindrome d’astinenza (disintossicazione) rappresenta spesso il primo approccio terapeutico. I sintomi dell’astinenza includono ansia, brividi, dolore muscolare e debolezza, tremori, letargia e sonnolenza, irrequietezza e irritabilità, nausea, vomito e diarrea. La persistenza di disturbi del sonno e del desiderio di assumere la droga può durare settimane e mesi dopo la disintossicazione, e spesso conduce ad un ritorno al consumo di oppiacei. La percentuale di tossicodipendenti che completa il ciclo di disintossicazione tende ad essere basso ed i tassi di ricaduta sono alti.

Nel corso del trattamento disintossicante, gli oppiacei illeciti vengono sostituiti dal metadone con dosi decrescenti per un periodo di massimo 30 giorni o da un altro farmaco e in grado di alleviare i sintomi della crisi d’astinenza.

Risultati principali

L’analisi della letteratura scientifica ha individuato 23 studi clinici controllati, condotti in diversi paesi che includevano un totale di 2.467 consumatori adulti di oppiacei. I partecipanti alla sperimentazione sono stati randomizzati a ricevere metadone (un farmaco agonista degli oppiacei) o un altro trattamento farmacologico. Gli altri trattamenti farmacologici considerati negli studi erano altri agonisti degli oppiacei come il levo-acetil-metadolo o LAAM), ), gli agonisti parziali degli oppioidi come la buprenorfina, gli agonisti adrenergici come la lofexidina ed ansiolitici come il clordiazepossido ed il buspirone). Diciassette dei trial inclusi sono stati condotti in regime di ricovero ospedaliero. Si è osservata una grande variabilità tra gli esiti considerati negli studi, e, soprattutto, il modo in cui venivano valutati.

Gli studi inclusi in questa revisione hanno confermato che dosi progressivamente decrescenti di farmaci sostitutivi dell’eroina possono ridurre la severità della crisi d’astinenza. Tuttavia il tasso di ricaduta resta comunque molto elevato. I farmaci utilizzati negli studi inclusi erano simili in termini di efficacia complessiva, anche se i sintomi sperimentati dai partecipanti differivano a seconda del farmaco utilizzato e del programma adottato. Nei due studi che hanno confrontato il metadone con il placebo, i sintomi di astinenza erano più gravi e più soggetti nel gruppo placebo hanno abbandonato lo studio.

Amato L, Davoli M, Minozzi S, Ferroni E, Ali R, Ferri M. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD003409. DOI: 10.1002/14651858.CD003409.pub4.

Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento per il trattamento della dipendenza da oppiacei

Nei programmi di mantenimento, il metadone è ampiamente utilizzato come farmaco sostitutivo per l’uso illecito di oppiacei quali l’eroina. Altri due farmaci sono stati utilizzati per contribuire a ridurre l'uso illecito di oppiacei, in particolare la buprenorfina ed il LAAM (levo-alphaacetyl-methadol). Il LAAM attualmente non viene più utilizzato nella pratica clinica corrente. La buprenorfina viene ancora utilizzata e, se confrontata col placebo, dà risultati migliori per quanto attiene alla riduzione dell’uso illecito di oppiacei, anche se appare meno efficace del metadone. La buprenorfina è un farmaco parzialmente agonista degli oppiacei, è meno potente dell’eroina e del metadone, ma ha una durata d’azione più lunga. La buprenorfina può essere assunta una volta ogni due giorni. Gli studi hanno valutato diverse formulazioni di buprenorfina: soluzione sublinguale, compresse sublinguali, combinazione buprenorfina/naloxone in compressa sublinguale e cerotto.

Risultati principali

La revisione ha mostrato come la buprenorfina ad alte dosi (16 mg) sia efficace nel ridurre l'uso illecito di oppiacei rispetto al placebo, e come le persone che assumono buprenorfina a qualsiasi dose restino in trattamento più a lungo rispetto al gruppo con il placebo. La buprenorfina sembra essere meno efficace del metadone nel mantenere le persone in trattamento, se prescritta in un regime di dose flessibile o ad una dose fissa e bassa (2-6 mg al giorno). La buprenorfina prescritta a dosi fisse (superiori a 7 mg al giorno) non è più efficace del metadone prescritto a dosi fisse (40 mg o più al giorno) nel mantenere le persone in trattamento o nel ridurre il consumo di oppiacei illeciti.

Mattick RP, BreenC, Kimber J,DavoliM. Buprenorphinemaintenance versus placebo ormethadonemaintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art.No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub4.

Trattamenti sostitutivi assunti per via orale per dipendenti da oppiacei che assumono eroina per via endovenosa allo scopo di prevenire l’infezione HIV

I tossicodipendenti sono vulnerabili alle infezioni da HIV e ad altri virus a trasmissione per via ematica a causa sia dell’uso promiscuo delle siringhe sia di comportamenti sessuali a rischio. Scopo di questa revisione è valutare la misura in cui la terapia sostitutiva orale previene la trasmissione dell'infezione da HIV e si basa sui risultati di studi originali che riportavano la frequenza o la prevalenza di comportamenti a rischio, e informazioni sulle infezioni da HIV nel corso di terapia di mantenimento con farmaci agonisti o parzialmente agonisti degli oppiacei.

Risultati principali

Non è stato possibile stimare con precisione l'entità della riduzione, ma è chiaro che essere in trattamento di mantenimento con farmaci agonisti assunti per via orale riduce i comportamenti a rischio e quindi di conseguenza anche la probabilità di contrarre l’infezione da HIV tra i tossicodipendenti.

Gowing L, Farrell MF, Bornemann R, Sullivan LE, Ali R. Oral substitution treatment of injecting opioid users for prevention of HIV infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD004145. DOI: 10.1002/14651858.CD004145.pub4.

Trattamenti psicosociali associati a trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per il trattamento della dipendenza da oppiacei

L'abuso e la dipendenza da oppiacei rappresentano due tra i principali problemi sociosanitari. Il trattamento di mantenimento con agonisti degli oppiacei può contribuire a ridurre i rischi connessi con l'uso di droghe illecite. Il metadone è efficace nel mantenere i pazienti in trattamento e ridurre il consumo di eroina, ma il rischio di ricadute resta elevato. I tossicodipendenti da oppiacei, inoltre, presentano spesso problemi di natura psichiatrica, come ansia e depressione, e non sono in grado di far fronte allo stress. Interventi psicosociali tra cui l'assistenza psichiatrica, la psicoterapia, il counselling e l’assistenza sociale vengono comunemente offerti come parte dei programmi di mantenimento. Il sostegno psicologico varia dalle psicoterapie strutturate, come la terapia cognitivo-comportamentale e la psicoterapia espressiva, agli interventi comportamentali e di gestione delle emergenze.

Questa revisione ha valutato se un intervento psicosociale specifico sia in grado di fornire dei benefici ulteriori al trattamento di mantenimento farmacologico. L'intervento di controllo era il programma di mantenimento standard, che offre il counselling di routine in aggiunta al trattamento farmacologico.

Risultati principali

Le evidenze attuali suggeriscono che l'aggiunta di un supporto psicosociale non influenza la ritenzione in trattamento né riduce l’uso di oppiacei durante il trattamento stesso. I risultati sulla ritenzione in trattamento provenivano da 12 diversi interventi psicosociali, compresa la gestione delle emergenze. Queste conclusioni sono basate su 34 studi clinici randomizzati che coinvolgono 3.777 tossicodipendenti da oppiacei, il 73% dei quali erano maschi. Tutti gli studi, tranne tre, sono stati condotti negli Stati Uniti.

La versione precedente di questa revisione mostrava una riduzione di consumo di oppiacei durante il trattamento, risultato non più valido con l'aggiunta di nuovi studi e lo stesso vale per il numero di partecipanti in astinenza alla fine del follow-up. Gli interventi psicosociali richiedono una valutazione rigorosa di eventuali cambiamenti nelle sfere emotiva, relazionale, professionale e fisica che possono indirettamente ridurre il consumo di droga per periodi di tempo più lunghi.

Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S. Psychosocial combined with agonist maintenance treatments versus agonist maintenance treatments alone for treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD004147. DOI: 10.1002/14651858.CD004147.pub.

Trattamenti psicosociali associati a trattamenti farmacologici verso trattamenti farmacologici da soli per la disintossicazione dall’uso di oppiacei

Le persone che abusano di oppiacei e che ne diventano dipendenti incorrono nel rischio di gravi problemi sociosanitari. I farmaci come il metadone e buprenorfina vengono utilizzati come sostanze sostitutive per aiutare i tossicodipendenti a disintossicarsi, attraverso la riduzione della sintomatologia dell’astinenza (disintossicazione farmacologica). Tuttavia i sintomi di disagio psicologico possono verificarsi o persistere durante la disintossicazione e possono essere molto angosciosi. Spesso è una crisi personale che spinge un consumatore di droga alla decisione di disintossicarsi. Inoltre anche il disagio psicologico che può aver contribuito all’istaurarsi della dipendenza è uno dei fattori da considerare come importante nel processo di cura del paziente. Spesso i tossicodipendenti non sono in grado di far fronte allo stress e cercano aiuto utilizzando sostanze che modificano l’umore. Anche dopo aver completato con successo il processo di disintossicazione, molti individui hanno delle ricadute, ed il ritorno alla tossicodipendenza rappresenta un importante problema nel processo di riabilitazione. Le condizioni fisiologiche, comportamentali e sociali nella vita di un individuo che hanno determinato l’instaurarsi della dipendenza da oppiacei possono infatti essere ancora presenti quando la dipendenza fisica dalla sostanza è stata superata, il che rende la terapia psicosociale un elemento fondamentale della cura. I trattamenti psicosociali includono i trattamenti comportamentali, il counselling e la terapia familiare.

Risultati principali

Da un’analisi sistematica della letteratura scientifica è emerso come, per i tossicodipendenti da eroina, un trattamento psicosociale in aggiunta alla disintossicazione farmacologica sia efficace nel facilitare la disintossicazione da oppiacei. Questa conclusione si basa su undici studi controllati che hanno coinvolto 1.592 adulti. L'aggiunta di un trattamento psicosociale al trattamento farmacologico sostitutivo ha portato ad un incremento del numero di persone che hanno completato il trattamento (rischio relativo RR 1,47), ha ridotto l'uso di oppiacei (RR 0,82), ha aumentato il numero di persone astinenti da oppiacei al follow-up (RR 2,43) ed infine ha dimezzato il numero di assenze alle visite cliniche programmate (RR 0,48) .

L’aumento del tasso di partecipazione alle visite cliniche può aiutare ad eliminare l'uso illecito di stupefacenti e consente al personale clinico di avere maggiori opportunità per offrire consulenza ai pazienti su diverse aree, come quella psichiatrica, occupazionale, nonché dare informazioni sui rischi delle altre droghe. Le differenze fra le popolazioni che fanno uso di sostanze illecite e l’utilizzo di una vasta gamma di diversi interventi psicosociali rende difficile individuare quale possa essere l’intervento terapeutico più efficace.

Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S. Psychosocial and pharmacological treatments versus pharmacological treatments for opioid detoxification. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 9. Art. No.: CD005031. DOI: 10.1002/14651858.CD005031.pub4.

Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne tossicodipendenti in gravidanza

Alcune donne continuano a far uso di oppiacei durante la gravidanza, nonostante l'eroina attraversi rapidamente la placenta. Le donne dipendenti da oppiacei presentano un aumento di sei volte del tasso di complicazioni ostetriche e danno alla luce bambini di basso peso. Il neonato può anche soffrire di astinenza da narcotici (sindrome di astinenza neonatale) e avere problemi di sviluppo. Si osserva anche un aumento della mortalità neonatale e un aumento di 74 volte del rischio di sindrome di morte improvvisa del neonato. Il trattamento di mantenimento con metadone permette una concentrazione costante di oppiacei nel sangue della donna incinta, evitando quindi gli effetti negativi sul feto degli episodi ripetuti di astinenza. Anche la buprenorfina viene utilizzata. Questi trattamenti riducono l'uso di sostanze illecite, migliorano la compliance alle cure ostetriche ed il peso del neonato alla nascita, ma sono ancora associati alla sindrome da astinenza neonatale.

Risultati principali

Da questa revisione sono emerse poche differenze per quanto riguarda gli esiti materni e neonatali nelle donne in gravidanza dipendenti da oppiacei in trattamento con metadone, buprenorfina o morfina a lento rilascio assunta per via orale da un'età gestazionale media di 23 settimane fino al parto.

Solo quattro studi randomizzati controllati con 271 partecipanti soddisfacevano i criteri di inclusione per la revisione: due condotti in Austria (pazienti ambulatoriali), uno negli Stati Uniti (pazienti ricoverati) e il quarto uno studio internazionale multicentrico condotto in Austria, Canada e Stati Uniti. La durata media degli studi era di 15-18 settimane. Tre studi confrontavano il metadone con la buprenorfina (223 partecipanti) e uno studio il metadone con la morfina a lento rilascio assunta per via orale (48 partecipanti). Il numero di donne che hanno interrotto il trattamento era più basso nel gruppo in trattamento con metadone. Tuttavia, tra i gruppi trattati con metadone e quelli trattati con buprenorfina, non si sono osservate differenze per quanto riguarda l’assunzione di eroina. Anche il numero di neonati trattati per la sindrome di astinenza neonatale non differiva significativamente tra i due gruppi. Il peso alla nascita era più alto nel gruppo in trattamento con buprenorfina in due studi mentre non vi erano differenze per questo esito nel terzo studio. La morfina a lento rilascio assunta per via orale sembrava essere più efficace del metadone in termini di numero di donne che facevano uso di eroina nel terzo trimestre. Tuttavia, non si è assistito ad un miglioramento nel peso alla nascita o nella durata della sindrome da astinenza neonatale. Il numero dei partecipanti agli studi era basso e quindi non sufficiente per trarre conclusioni definitive. Tutti gli studi inclusi sono terminati subito dopo il parto.

Minozzi S, Amato L, Bellisario C, Ferri M, Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD006318. DOI: 10.1002/14651858.CD006318.pub3.

Trattamenti con alfa2 adrenegici (clonidina, lofexidina e farmaci simili) per la gestione dell'astinenza da oppiacei

Domanda di ricerca

E’ stata effettuata una revisione della letteratura sull'effetto degli agonisti alfa2-adrenergici (clonidina, lofexidina, guanfacine e tizanidina) nella gestione dell’astinenza nelle persone dipendenti da oppiacei (ad esempio, eroina e metadone).

Premessa

La gestione dell’astinenza, o disintossicazione, è il primo passo necessario per i trattamenti a lungo termine della dipendenza da oppiacei. L’insieme di una sintomatologia spiacevole e di un intenso desiderio rende l’astinenza da oppiacei molto difficile per molte persone. Per diversi anni, l'approccio principale alla disintossicazione si è basato sul controllo dell’astinenza con il metadone ed in particolare con il metadone a dosi progressivamente ridotte. L'uso del metadone per questo scopo è stato limitato a causa delle restrizioni governative sulla prescrizione di metadone e delle caratteristiche sintomatologie dell’astinenza da metadone. La clonidina e farmaci simili (noti come agonisti alfa2-adrenergici) possono rappresentare un approccio alternativo. Questa revisione ha valutato se gli agonisti alfa2-adrenergici siano più efficaci del metadone a dosi progressivamente ridotte, e se ci siano eventuali differenze di efficacia tra i diversi tipi di agonisti alfa2-adrenergici.

Ricerca della letteratura

Sono stati inclusi tutti gli studi pubblicati fino a agosto 2013.

Caratteristiche degli studi

Sono stati identificati 25 studi randomizzati controllati che coinvolgevano 1.668 partecipanti dipendenti da oppiacei. Gli studi sono stati effettuati in 11 paesi diversi e prevedevano un trattamento con un agonista dei recettori alfa2-adrenergici (clonidina, lofexidina, guanfacina e in uno studio, tizanidina) confrontati con il metadone a dosi progressivamente ridotte (12 studi), il placebo (cinque studi), o farmaci sintomatici (quattro studi). Cinque studi hanno confrontato tra loro diversi tipi di agonisti alfa2-adrenergici. Nella maggior parte degli studi il trattamento aveva una durata di 1-2 settimane; il trattamento più breve è durato tre giorni, mentre quello più lungo 30 giorni. Sei studi hanno ricevuto un finanziamento da parte di un’azienda farmaceutica.

Risultati principali

L’astinenza da oppiacei aveva caratteristiche simili con gli agonisti alfa2 -adrenergici e il metadone a dosi progressivamente ridotte, ma, nei gruppi trattati con metadone, la durata del trattamento è stata più lunga e si sono verificati meno eventi avversi. Segni e sintomi di astinenza si sono verificati più precocemente nei gruppi trattati con gli agonisti alfa2-adrenergici. Le probabilità di completare il trattamento erano simili. La clonidina e la lofexidina sono più efficaci del placebo nella gestione dell’astinenza da oppiacei, e sono state associate con una maggiore probabilità di portare a termine il trattamento.

Nel confronto diretto tra clonidina e lofexidina, i dati indicano che la lofexidina è associata a meno effetti collaterali soprattutto di tipo ipotensivo.

Qualità dell’evidenza

La qualità degli studi che confrontavano gli agonisti alfa2-adrenergici rispetto al placebo variava da molto bassa a moderata. Questo indicherebbe che ulteriori studi potrebbero modificare le stime di effetto presentate in questa revisione, tuttavia, le prove disponibili sono sufficienti ad indicare che gli agonisti alfa2 - adrenergici sono più efficaci del placebo, rendendo inutili e non etici ulteriori confronti tra queste due sostanze. Negli studi che confrontavano gli agonisti alfa2-adrenergici con il metadone a dosi progressivamente ridotte, la qualità variava da bassa a moderata. I motivi principali per la bassa qualità erano il ridotto numero di studi che riportano gli esiti di interesse, bassa incidenza di alcuni esiti (ad esempio, gli abbandoni del trattamento dovuti all’insorgere di effetti collaterali) e la variabilità tra gli studi.

Gowing L, Farrell MF, Ali R, White JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD002024. DOI: 10.1002/14651858.CD002024.pub4.

L'uso di morfina a rilascio lento assunta per via orale per il trattamento di persone con dipendenza da oppiacei

La dipendenza da oppiacei è associata a gravi problemi sanitari e sociali. Le persone che fanno uso di oppiacei per via endovenosa sono particolarmente a rischio, non solo perché diventano dipendenti più velocemente rispetto a chi utilizza altre vie di somministrazione, ma anche perché sono esposti a conseguenze come ad esempio un aumento del rischio di mortalità per overdose, malattie infettive e problemi di salute. Almeno i tre quarti dei soggetti che fanno uso di oppiacei consumano eroina. La terapia sostitutiva degli oppiacei comporta la prescrizione di un oppiaceo per sostituire l'eroina di strada o di altri oppioidi. Si tratta di un trattamento a lungo termine che si è dimostrato efficace nel ridurre il numero di persone che si iniettano eroina di strada, il rischio di morte e di trasmissione di virus a trasmissione ematica, e nel ridurre il tasso di criminalità. I trattamenti considerati efficaci nel mantenere le persone in trattamento e ridurre l'uso di eroina includono metadone, buprenorfina e diacetilmorfina da soli o in combinazione con i trattamenti psicosociali. Al fine di diversificare le possibilità di trattamento, è importante chiarire i benefici che ogni intervento specifico può portare ai pazienti. La morfina a lento rilascio (SROM) assunta per via orale viene somministrata una volta al giorno ed è stata proposta per quei soggetti che non tollerano il metadone o che rispondono male agli altri trattamenti di mantenimento disponibili.

Risultati principali

Dai risultati di questa revisione non sono emerse prove sufficienti per valutare l'efficacia della morfina a lento rilascio assunta per via orale come terapia di mantenimento. Solo tre studi randomizzati e controllati che hanno coinvolto 195 partecipanti rispettavano i criteri di inclusione. I risultati di due studi hanno suggerito una possibile riduzione del consumo di oppiacei in persone in trattamento con SROM. In un altro studio, l'uso di SROM è stato associato con una riduzione dei sintomi depressivi. Non sono emerse differenze tra i gruppi a confronto per quanto riguarda il proseguimento del trattamento. Gli effetti avversi sono stati più frequenti con SROM rispetto alla buprenorfina o al metadone, compresi crampi allo stomaco, mal di testa, mal di denti, costipazione, vomito e insonnia. Il numero di partecipanti di questi studi era basso, il follow-up molto breve e gli esiti considerati diversi tra loro. Nel complesso, la qualità dell’evidenza può essere considerata bassa.

Ferri M, Minozzi S, Bo A, Amato L. Slow-release oral morphine as maintenance therapy for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD009879. DOI: 10.1002/14651858.CD009879.pub2.

Screening elettrocardiografico per prevenire il rischio cardiaco in persone dipendenti da oppiacei trattati con metadone

Attualmente non ci sono evidenze a supporto dell'uso dell’elettrocardiogramma (ECG) per la prevenzione delle aritmie cardiache nei soggetti dipendenti da oppiacei ed in trattamento con metadone. Il programma di mantenimento con metadone rappresenta un trattamento efficace per le persone dipendenti da oppiacei, in termini di maggiore compliance al trattamento, riduzione dell’uso di oppiacei, della trasmissione del virus dell'immunodeficienza umana (HIV) e della mortalità. Oggi il metadone rappresenta il farmaco più utilizzato per questa dipendenza. Tuttavia, l'uso di metadone è stato associato con una aritmia cardiaca potenzialmente fatale chiamata torsione di punta (TDP). L’evidenza a supporto della relazione tra metadone e TDP è limitata. Tuttavia, dato il rischio per la vita dei pazienti, sono state sviluppate delle raccomandazioni per i pazienti in trattamento con metadone. Le procedure raccomandate hanno l’obiettivo di identificare i pazienti che presentano una determinata alterazione dell'ECG, rappresentata dal prolungamento dell'intervallo QT, considerato un marcatore per aritmie come la TDP. I pazienti identificati a rischio possono quindi essere inseriti in un protocollo di trattamento alternativo (riduzione del dosaggio di metadone; trattamento alternativo con altri agonisti degli oppiacei, trattamento dei fattori di rischio associati). Tuttavia, l'accettabilità dello screening ECG è stata messa in discussione perché le procedure coinvolte possono rivelarsi troppo impegnative e stressanti, possono interferire con la disponibilità dei pazienti a sottoporsi al trattamento con il metadone ed esporli quindi agli stessi rischi per la salute dei dipendenti da oppiacei non in trattamento, tra cui l’aumento del rischio di mortalità. Questa revisione ha valutato l’efficacia e l'accettabilità delle procedure di screening basate sull’uso dell’ECG.

Risultati principali

Sebbene la ricerca sia stata estesa a diversi disegni di studio, sperimentali e non, gli autori non hanno trovato alcuno studio che soddisfaceva i criteri metodologici necessari per essere inclusi nella revisione. Pertanto, non è stato possibile trarre conclusioni circa l'efficacia delle strategie di screening basati sull’ECG per la prevenzione della morbosità e mortalità cardiaca nei tossicodipendenti da oppiacei in trattamento con metadone. La ricerca futura dovrebbe concentrarsi sul consolidamento delle prove relative all’efficacia di un uso diffuso di tali strategie preventive e chiarire al contempo benefici e rischi ad essa associati.

Pani PP, Trogu E, Maremmani I, Pacini M. QTc interval screening for cardiac risk in methadone treatment of opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art.No.: CD008939. DOI: 10.1002/14651858.CD008939.pub2

ALCOL

Trattamento con Baclofen per la sindrome di astinenza da alcol

Recentemente il baclofen ha mostrato una potenziale utilità nel ridurre l'abuso e la dipendenza nei pazienti alcolisti, senza causare effetti collaterali evidenti. Questa revisione si proponeva di valutare l'efficacia e la sicurezza del baclofen come terapia per la sindrome da astinenza da alcol (AWS).

Risultati principali

La ricerca della letteratura ha individuato solo due studi randomizzati e controllati (RCT) con 81 partecipanti che rispettavano i criteri di inclusione. Non è stato possibile eseguire una meta-analisi a causa delle differenze tra gli studi. Le prove raccolte sono insufficienti per poter raccomandare l’uso del baclofen per i pazienti con sindrome da astinenza da alcol. Sono necessari ulteriori RCT per dimostrare la sua efficacia e sicurezza.

Liu J,Wang LN. Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2.Art.No.:CD008502. DOI: 10.1002/14651858.CD008502.pub3.

Interventi psicosociali per ridurre il consumo di alcol fra persone che assumono anche altre sostanze stupefacenti

Per uso problematico di alcol s’intende il consumo di alcol oltre i limiti raccomandati, comportamento che può portare a gravi problemi o alla dipendenza. Il consumo di alcol eccessivo in persone con problemi di tossicodipendenza è un fenomeno comune che peggiora la loro situazione, portando a gravi conseguenze per la salute.

Nel contesto di questa revisione, per interventi psicosociali s’intendono le terapie che mirano ad identificare un problema di abuso/dipendenza da alcol e a motivare un individuo ad affrontarlo e superarlo. Esse possono essere effettuate da personale con una formazione specifica per i vari approcci psicoterapeutici, come medici, infermieri, psicologi, ecc. Il counselling può aiutare le persone a ridurre il consumo di alcol, tuttavia il suo impatto sui soggetti con problemi di tossicodipendenza non è ancora conosciuto.

Questa revisione si propone di valutare gli effetti del counselling per i problemi di alcol nei tossicodipendenti. In particolare, sono state utilizzate le informazioni provenienti da studi randomizzati sull'impatto del counselling sul consumo di alcol negli adulti (>18 anni) che fanno anche uso di droghe (soprattutto oppiacei e stimolanti).

Risultati principali

Sono stati inclusi nella revisione 4 studi per un totale di 594 tossicodipendenti. Gli studi valutavano: (1) interventi cognitivo-comportamentali verso trattamenti dei 12 passi; (2) interventi brevi verso trattamenti di routine; (3) campagne di prevenzione dell’epatite B verso intervista motivazionale; (4) interventi motivazionali verso nessun trattamento. Gli studi erano molto diversi tra loro per cui non è stato possibile fare delle sintesi statistiche dei risultati e rispondere alla domanda di ricerca. A causa della scarsa qualità delle prove, resta dunque incerto l’effetto del counselling sull’alcolismo ed il suo impatto sul consumo di droga nei tossicodipendenti. Inoltre non è stato possibile confrontare tra loro i diversi programmi di counselling a causa della scarsità delle informazioni disponibili. Molti degli studi non hanno tenuto conto delle possibili fonti di bias. Sono necessari ulteriori studi, in particolare studi randomizzati e controllati, per rispondere alla domanda di ricerca.

Klimas J, Field CA, Cullen W, O’Gorman CSM, Glynn LG, Keenan E, Saunders J, Bury G, Dunne C. Psychosocial interventions to reduce alcohol consumption in concurrent problem alcohol and illicit drug users. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 11. Art. No.: CD009269. DOI: 10.1002/14651858.CD009269.pub2.

Utilizzo dell’assunzione controllata di alcol come intervento di riduzione del danno in alcolisti gravi

I programmi di assunzione controllata di alcol (Managed Alcohol Programme/MAP) sono programmi di riduzione del danno per il trattamento dell'abuso di alcol nelle persone a rischio, che prevedono la somministrazione di quantità controllate di alcol secondo un programma giornaliero. Tali programmi hanno l'obiettivo di garantire agli individui un’assunzione controllata di bevande alcoliche in un contesto che è stato dimostrato essere in grado di mantenere le persone a rischio in trattamento, di diminuire il consumo di alcol e migliorare il comportamento sociale (diminuendo l'attività criminale, migliorando la compliance con le cure mediche regolari e, di conseguenza, la qualità della vita). Accanto ai MAP esistono interventi alternativi come l’intervento breve, programmi orientati all’astinenza o a contenere il consumo di alcol moderato come i programmi dei 12 passi. Con l'eccezione dei programmi dei 12 passi, che sono orientati al raggiungimento dell’astinenza, gli altri interventi mirano a modificare i modelli di consumo, riducendo i comportamenti rischiosi ad esso associati.

Risultati principali

Non sono stati individuati studi sperimentali in grado di dimostrare l'efficacia dei MAP, rispetto ad altri trattamenti, nel ridurre l'uso di alcol o nel ridurre i comportamenti antisociali.

Muckle W, Muckle J, Welch V, Tugwell P. Managed alcohol as a harm reduction intervention for alcohol addiction in populations at high risk for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD006747. DOI: 10.1002/14651858.CD006747.pub2.

 

Trattamento con Magnesio per la gestione dell’astinenza da alcol

La sindrome da astinenza da alcol (AWS) è un insieme di sintomi che compaiono nel momento in cui si riduce o cessa il consumo di alcol dopo lunghi periodi di assunzione. Alcuni studi dimostrano che l’AWS coincide con bassi livelli di magnesio nel sangue. Poiché il magnesio può giocare un ruolo per ridurre l'eccitabilità del sistema nervoso centrale , alcuni ricercatori ritengono che bassi livelli di magnesio possono rendere il sistema nervoso centrale “iper-eccitabile” e possono causare i sintomi dell’AWS, che includono insonnia, tremori, ansia, cefalea, sudorazione eccessiva e riduzione dell'appetito. Molti protocolli di trattamento dell’AWS consigliano pertanto l’assunzione di magnesio.

Obiettivo di questa revisione era di valutare se l’assunzione di magnesio fosse efficace nel prevenire o curare la sindrome da astinenza da alcol negli adulti.

Risultati principali

La revisione ha incluso quattro studi per un totale di 317 partecipanti. Non vi sono prove sufficienti sui benefici o danni nell’uso di integratori a base di magnesio per prevenire o trattare la sindrome da astinenza da alcol negli adulti.

Sarai M, Tejani AM, Chan AHW, Kuo IF, Li J. Magnesium for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD008358. DOI: 10.1002/14651858.CD008358.pub2.

Trattamento con Anticonvulsivanti per la dipendenza da alcol

Domanda di ricerca

Questa revisione ha esaminato le prove sull'efficacia e l'accettabilità degli anticonvulsivanti, da soli o in combinazione con un altro farmaco o un intervento psicosociale, per il trattamento della dipendenza da alcol.

Premessa

La dipendenza da alcol rappresenta uno dei principali problemi di sanità pubblica, caratterizzato da recidive e da una serie di complicanze mediche e psicosociali. Insieme agli interventi psicosociali, diversi interventi farmacologici sono stati sperimentati e valutati in studi e revisioni sistematiche. Obiettivo di questa revisione era di valutare l’efficacia degli anticonvulsivanti rispetto al placebo, ad altri farmaci, agli interventi psicosociali o a nessun intervento.

Caratteristiche degli studi

Ad ottobre 2013 è stata effettuata una revisione sistematica della letteratura per identificare gli studi che confrontavano gli anticonvulsivanti con il placebo o altri interventi. Sono state ricercate anche altre fonti, come ad esempio atti di convegni, che potevano contenere informazioni rilevanti per la revisione. Per essere inclusi nella revisione gli studi clinici dovevano avere un disegno randomizzato e includere partecipanti adulti ( > 18 anni di età) con una diagnosi di dipendenza da alcol. Sono stati identificati 25 studi clinici per un totale di 2.641 partecipanti. L’80% dei partecipanti era di sesso maschile e l'età media di 44 anni. La maggior parte degli studi confrontavano gli anticonvulsivanti rispetto al placebo (17 studi), ma alcuni ricercatori hanno confrontato i farmaci anticonvulsivanti verso altri farmaci (7 studi) o nessun farmaco (2 studi). La durata media degli studi era di 17 settimane (range da quattro a 52 settimane). La metà degli studi è stata condotta negli Stati Uniti, l'altra metà in Spagna, Brasile, Germania, Grecia, Italia, India e Tailandia. L’anticonvulsivante usato nella maggior parte degli studi è stato il topiramato; gli altri farmaci utilizzati erano gabapentin, valproato, levetiracetam, oxcarbazepina, zonisamide, carbamazepina, pregabalin e tiagabina. Gli studi inclusi hanno utilizzato 73 diversi strumenti di rating e differivano nel disegno, qualità, caratteristiche dei pazienti, farmaci testati, servizi forniti e trattamenti effettuati.

Risultati principali

Nei 17 studi che confrontavano gli anticonvulsivanti con il placebo, gli anticonvulsivanti hanno dimostrato di essere più efficaci in termini di numero di bicchieri di alcol assunti al giorno e media di episodi di assunzione “pesante” di alcol. Tuttavia, non vi è alcuna prova evidente che gli anticonvulsivanti abbiano un effetto sull’astinenza da alcool, sull’assunzione di alcol in dosi “pesanti” o sulla compliance al trattamento da parte dei partecipanti. In termini di problemi di sicurezza, il tasso di abbandono del trattamento a causa di effetti avversi non era inferiore o superiore nei soggetti trattati con farmaci anticonvulsivanti rispetto a quelli trattati con placebo. Inoltre, per due dei 18 effetti collaterali specifici (vertigini e parestesia), gli anticonvulsivanti erano peggiori rispetto al placebo. Altri importanti effetti collaterali noti, come quelli che riguardano le funzioni cognitive (problemi di attenzione, confusione, problemi nel parlare), non sono stati sufficientemente esplorati dagli studi primari. Relativamente all’efficacia dei singoli farmaci, i risultati sopra descritti sono stati confermati per topiramato e parzialmente per gabapentin e valproato. Nei cinque studi in cui gli anticonvulsivanti sono stati confrontati con il naltrexone, un farmaco ritenuto efficace per il trattamento della dipendenza da alcol, gli anticonvulsivanti sono stati associati ad un minor numero di giorni di assunzione di alcol in dosi “pesanti”, con un maggior numero di giorni di assenza da recidiva grave e con un minor tasso di abbandono della terapia del paziente per ragioni mediche. Tuttavia, gli anticonvulsivanti non sono stati più o meno efficaci del naltrexone nel modificare il tasso di partecipanti con una grave ricaduta, che non bevevano durante lo studio o che hanno abbandonato il trattamento.

Qualità dell’evidenza

Rispetto agli esiti primari (abbandono precoce del trattamento, astinenza da alcol durante lo studio, numero di bicchieri di alcol assunti quotidianamente, numero di episodi di assunzione “pesante“ di alcol, abbandono del trattamento per motivi medici), la qualità degli studi inclusi è stata considerata moderata. Conclusioni degli autori

Allo stadio attuale della ricerca, le prove a supporto dell'uso clinico di anticonvulsivanti per trattare la dipendenza da alcol risultano insufficienti. I risultati sono condizionati dalla eterogeneità, dal basso numero di partecipanti e dalla qualità degli studi che hanno confrontato i farmaci anticonvulsivanti rispetto ad altri farmaci. L'incertezza associata a questi risultati lascia al medico la decisione su come bilanciare i possibili benefici/rischi del trattamento con farmaci anticonvulsivanti rispetto ad altri farmaci.

Pani PP, Trogu E, PaciniM,Maremmani I. Anticonvulsants for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD008544. DOI: 10.1002/14651858.CD008544.pub2.

USO DI PIU’ SOSTANZE

Il colloquio motivazionale per l’abuso di droga ed alcol

Più di 76 milioni di persone nel mondo hanno problemi di alcol ed altri 15 milioni sono tossicodipendenti. Il colloquio motivazionale (Motivational Interviewing /MI) è un trattamento psicologico che può aiutare le persone a ridurre o interrompere l'uso di droghe e alcol. Il tossicodipendente ed il counsellor generalmente si incontrano da una a quattro volte per colloqui di circa un'ora. Il counsellor rassicura il paziente sul fatto che comprende come ci si possa sentire nell’affrontare i propri problemi di abuso e cerca di aiutarlo nel prendere le decisioni, non cercando di convincerli a cambiare qualcosa, ma discutendo con loro le possibili conseguenze nel cambiare comportamento o meno. Infine, il counsellor e il paziente insieme discutono gli obiettivi che il paziente stesso si è dato e come si sta man mano procedendo per realizzarli.

Risultati principali

Sono stati selezionati studi randomizzati che includevano persone con problemi di alcol o droga e che valutavano la MI rispetto a nessuno intervento o rispetto ad un altro trattamento ricevuto. Sono stati inclusi solo gli studi in cui le terapie erano controllate tramite video o registrazioni audio in modo da essere certi che l’intervento effettuato fosse realmente un colloquio motivazionale. I risultati di questa revisione si basano su 59 studi e mostrano che le persone che hanno ricevuto la MI hanno ridotto l'uso di sostanze rispetto alle persone che non hanno ricevuto alcun trattamento. Tuttavia, sembra che altri trattamenti possono essere efficaci tanto quanto il colloquio motivazionale..Non ci sono prove sufficienti circa l’efficacia del colloquio motivazionale per quanto attiene alla ritenzione in trattamento, alla disponibilità al cambiare le proprie abitudini e convinzioni. There was not enough data to conclude about the effects of MI on retention in treatment, readiness to change, or repeat convictions. La qualità della ricerca non permette quindi di trarre solide conclusioni

Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, Karlsen K.Motivational interviewing for substance abuse. CochraneDatabase of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art.No.:CD008063. DOI: 10.1002/14651858.CD008063.pub2.

Interventi farmacologici per tossicodipendenti che hanno commesso reati

Le persone tossicodipendenti che hanno commesso reati rappresentano un gruppo sociale in cui il consumo di droga è più diffuso rispetto al resto della popolazione. Gli interventi farmacologici svolgono un ruolo importante nella riabilitazione di questi individui. Per questa ragione, la valutazione dell’efficacia degli interventi attualmente utilizzati rappresenta un argomento molto importante.

Risultati principali

La revisione ha identificato 17 studi con un totale di 2.678 tossicodipendenti che hanno commesso reati. . Si intende per persone che hanno commesso reati quelle persone che, all’inizio dello studio, sono state riferite alla giustizia sia che fossero in custodia della polizia, sia sotto processo, in carcere o in comunità per carcerati. Gli interventi studiati includevano: (1) naltrexone confrontato con trattamento di routine senza farmaci, trattamento psicologico sociale o entrambi; (2) terapia di mantenimento con metadone confrontato con diversi tipi di counselling; (3) naltrexone, diamorfina e buprenorfina confrontati con interventi non farmacologici e/o in combinazione con un altro trattamento farmacologico. Nel complesso, i risultati suggeriscono che gli interventi studiati hanno un impatto variabile sulla riduzione del consumo di droga e l’attività criminale. Tuttavia, dato lo scarso numero di studi inclusi, questo risultato deve essere preso con cautela. I risultati sugli effetti dei singoli interventi farmacologici sul consumo di droga e l’attività criminale mostrano risultati contrastanti. Sia la buprenorfina che il metadone hanno mostrato una riduzione dell’uso di droga, sebbene i risultati fossero statisticamente significativi solo per il metadone. Non è stato possibile valutare l'impatto della buprenorfina sulle attività criminali, perché non sono stati trovati dati su questo esito. Il metadone non sembra avere un impatto significativo sulla riduzione della re-incarcerazione a differenza del naltrexone.

Nell’analisi comparativa di efficacia tra i vari trattamenti farmacologici (metadone vs buprenorfina, diamorfina e naltrexone) non sono state riscontrate differenze significative per nessuno degli esiti considerati. A parte eventuali implicazioni pratiche relative alla somministrazione o al costo del farmaco, questi risultati suggeriscono una uguaglianza dei farmaci in termini di efficacia. I risultati sono stati basati sui dati provenienti da singoli studi e devono essere interpretati con cautela fino alla pubblicazione di studi ulteriori che confermino o confutino tali risultati.

Uno studio ha effettuato un’analisi comparativa dei costi fra buprenorfina e metadone, tuttavia i dati non erano sufficienti per effettuare un’analisi costo-efficacia. In conclusione, questa revisione mostra che interventi farmacologici sembrano ridurre il successivo consumo di droga e, in misura minore, l’attività criminale. Inoltre, emergono differenze individuali e una certa variabilità sia nel modo in cui gli interventi di successo sono stati effettuati, sia come essi sono stati in grado di ridurre il consumo di droga e l’attività criminale.

Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M, Glanville JM, McCool R, Duffy S, Godfrey C, Hewitt C. Pharmacological interventions for drug-using offenders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD010862. DOI: 10.1002/14651858.CD010862.

Interventi per tossicodipendenti che hanno commesso reati e sono affetti da malattie mentali

Premessa

Una serie di politiche sociali sono finalizzate a garantire alle persone con problemi di droga una vita sana e lontana dalla criminalità. I tossicodipendenti che hanno commesso reati ed hanno problemi di salute mentale rappresentano un gruppo di persone che possono accedere al trattamento per diverse ragioni. La complessità dei due problemi rende il trattamento e la riabilitazione di questo gruppo di persone particolarmente impegnativi.

Caratteristiche degli studi

E’ stata effettuata una ricerca sistematica su banche dati scientifiche e siti Internet per identificare studi controllati randomizzati (dove i partecipanti vengono assegnati in modo casuale a uno dei gruppi di trattamento) che valutavano interventi per ridurre, eliminare o prevenire le ricadute o l’attività criminale di tossicodipendenti che hanno commesso reati e sono affetti da disturbi mentali, senza nessuna restrizione di genere, età o etnia.

Risultati principali

Sono stati identificati otto studi che valutavano trattamenti per i tossicodipendenti che hanno commesso reati e sono affetti da disturbi mentali.

Gli interventi consideravano la continuità assistenziale gestita da un giudice di salute mentale, la comunità terapeutica ed una valutazione delle tecniche di colloquio motivazionale, e delle tecniche mirate a migliorare le capacità cognitive (capacità di una persona di elaborare pensieri) confrontate con tecniche di rilassamento. Nel complesso, gli interventi associati non sembrano ridurre il consumo di droga, hanno un certo impatto sui tassi di re-incarcerazione, ma non sul numero di arresti successivi all’intervento. Un'analisi specifica sugli interventi che coinvolgono le comunità terapeutiche ha mostrato come esse abbiano ridotto la re-incarcerazione, ma si rivelino comunque meno efficaci nel ridurre l'uso di droga ed il verificarsi di nuovi arresti. Due singoli studi che valutavano la continuità assistenziale gestita dal tribunale, il colloquio motivazionale e le tecniche mirate a migliorare le capacità cognitive non hanno mostrato significative riduzioni dell’attività criminale e dell'uso di droghe, per nessuno degli interventi in studio. Poche informazioni sono state reperite sul costo e la costo-efficacia di tali interventi; sono necessari ulteriori studi che riguardino specificamente le esigenze dei tossicodipendenti che hanno commesso reati ed hanno anche problemi di salute mentale.

Qualità dell’evidenza

La validità dei risultati di questa revisione è limitata dalla mancanza di informazioni presenti in questo gruppo di studi e la qualità delle prove è bassa. Sono stati inclusi studi pubblicati fino a Marzo 2013.

Perry AE, NeilsonM,Martyn-St JamesM, Glanville JM,McCool R, Duffy S, Godfrey C, Hewitt C. Interventions for drug using offenders with co-occurring mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD010901. DOI: 10.1002/14651858.CD010901.

Interventi per tossicodipendenti donne che hanno commesso reati

Premessa

Le persone tossicodipendenti che hanno commesso reati rappresentano un gruppo sociale in cui il consumo di droga è più diffuso rispetto al resto della popolazione. Un numero crescente di tossicodipendenti donne che commettono reati vengono incarcerate per reati legati alla droga. Per questo motivo è di fondamentale importanza lo studio degli interventi che possano risolvere o perlomeno ridurre questo grave problema sociale.

Caratteristiche degli studi

È stata effettuata una revisione della letteratura su diverse banche dati scientifiche e su siti Internet per identificare studi controllati randomizzati (dove i partecipanti vengono assegnati in modo casuale a uno dei gruppi di trattamento) che valutavano interventi per ridurre, eliminare o prevenire la ricaduta o l’attività criminale di tossicodipendenti di sesso femminile che hanno già commesso reati, senza restrizione di età o etnia.

Risultati principali

Sono stati identificati 11 studi. Gli interventi inclusi erano: (1) due trattamenti in comunità terapeutica (TC) confrontati con altro tipo di pena alternativa e un programma educativo mirato a migliorare le capacità cognitive; (2) tre valutazioni di continuità assistenziale in comunità; (3) un programma cognitivo comportamentale confrontato col trattamento usuale; (4) trattamento con buprenorfina. Nel complesso, i risultati suggeriscono che questi interventi sono efficaci rispetto alla riduzione dell'uso di droghe e la re-incarcerazione. Gli interventi terapeutici individuali davano risultati diversi in termini di efficacia rispetto ai vari esiti considerati ma ed i risultati devono essere interpretati con cautela. A causa del basso numero degli studi inclusi non è stato possibile valutare se il contesto in cui è stato effettuato il trattamento (per esempio, in detenzione o in comunità) abbia avuto un impatto sul successo di tali programmi. Sono stati osservati risultati promettenti relativi i promettenti per quanto attiene ai trattamenti in comunità terapeutica e al trattamento sviluppato tenendo conto della differenza di genere (gender-responsive treatment (GRT) programme); tuttavia questi risultati provengono da un solo studio. Nessuno studio ha riportato informazioni sul costo e la costo efficacia di questi interventi. In conclusione, sono necessari ulteriori studi di alta qualità per poter valutare l'efficacia delle diverse opzioni di trattamento per tossicodipendenti donne che hanno commesso reati. Ulteriori informazioni sui processi alla base del coinvolgimento delle donne a interventi per ridurre l’abuso di sostanze, insieme a studi sulla loro costo-efficacia, consentirà ai policy-maker di prendere decisioni informate in merito all’implementazione di programmi personalizzati specificamente destinati a donne che hanno commesso reati.

Perry AE, Neilson M, Martyn-St James M, Glanville JM, McCool R, Duffy S, Godfrey C, Hewitt C. Interventions for female drug-using offenders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD010910. DOI: 10.1002/14651858.CD010910.

Interventi brevi somministrati nelle scuole per ridurre il consumo di sostanze tra gli adolescenti

E’ noto che gli adolescenti, indipendentemente dal Paese in cui vivono, sono fra i soggetti più a rischio di consumo di sostanze stupefacenti sia “legali” che “illegali”. Gli interventi brevi sono programmi che mirano a ridurre o interrompere l'uso della sostanza, in questo caso tra gli adolescenti.

E’ stata condotta una revisione sistematica Cochrane per valutare l'efficacia degli interventi brevi somministrati nelle scuole e mirati a ridurre l’uso di sostanze ed i comportamenti problematici correlati a tale uso tra gli adolescenti.

Risultati principali

Gli studi individuati confrontavano gli interventi brevi, con due grandi gruppi di controllo: 1) un gruppo in cui venivano date solo informazioni; 2) un gruppo in cui non veniva offerto alcun tipo di intervento.

I risultati della revisione sono contrastanti dato che sono stati individuati sia studi che dimostravano che gli interventi brevi non avevano alcun effetto sul consumo di sostanze, che studi in cui invece gli interventi brevi erano efficaci nel ridurre in modo significativo l'uso di sostanze e altri comportamenti problematici. L’insieme dei risultati indica che i partecipanti che avevano ricevuto un intervento breve riducevano il loro consumo di sostanze rispetto a coloro che non avevano ricevuto alcun intervento, mentre nessuna differenza si è riscontrata tra il gruppo con l’intervento breve e il gruppo in cui venivano date solo informazioni. La qualità delle prove dei programmi di intervento valutati in cui si è riscontrata una riduzione generale nell’uso della sostanza (in particolare la cannabis, e meno l'alcol) era bassa. In considerazione del rischio di distorsioni, della variabilità dei risultati degli studi e della loro imprecisione, non è stato possibile trarre delle conclusioni definitive circa l'efficacia di questi interventi.

Carney T, Myers BJ, Louw J, Okwundu CI. Brief school-based interventions and behavioural outcomes for substance-using adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art.No.: CD008969. DOI: 10.1002/14651858.CD008969.pub2.

Ultimo aggiornamento: 05/06/2014

Inserito da Anna Roberto il Gio, 05/06/2014 - 10:11