Alzheimer: farmaci in cerca di pazienti?

Fonti
Maggini M, Vanacore N, Raschetti R. Cholinesterase inhibitors: drugs looking for a disease?
PLoS Medicine 2006;3(4) DOI: 10.1371/journal.pmed.0030140

Gli studi randomizzati godono la fama di fornire chiare prove a favore o contro l'efficacia di un determinato trattamento e, per questo motivo, un risultato positivo rappresenta il miglior lancio pubblicitario per un nuovo farmaco. Tuttavia, accade spesso che i dati vengano presentati in modo da enfatizzarne gli aspetti favorevoli e da suggerire possibili usi "off-label" (vale a dire per malattie o categorie di pazienti per i quali non è stata approvata la prescrizione), dei quali sarebbe invece meglio dubitare.

Un esempio in merito è costituito dai farmaci inibitori della colinesterasi. A sostenerlo è un gruppo di epidemiologi italiani dell'Istituto superiore di sanità che ha preso in esame i trial e le revisioni condotte dal 1996 al 2005 su donepezil, galantamina e rivastigmina e ha pubblicato le proprie conclusioni su PLOS Medicine (la Public library of science che consente l'accesso gratuito a tutti i contenuti) criticando la qualità della maggior parte degli studi condotti e mettendone in dubbio i risultati.

Secondo i ricercatori, al momento dell'approvazione per il trattamento sintomatico dei pazienti affetti da malattia di Alzheimer moderata o lieve (avvenuta circa una decina di anni fa negli Stati Uniti e successivamente in Europa) erano disponibili solo dati parziali e di dubbia qualità. Ciò nonostante le campagne pubblicitarie promuovevano "risultati altamente significativi nelle condizioni cliniche e cognitive", facendo riferimento, in particolare, a un aumento nella proporzione dei successi da trattamento del 245%.

Un dato di sicuro impatto che solo in recenti revisioni sistematiche è stato ridimensionato a tal punto da far concludere che gli effetti di tali farmaci sono minimi e la base scientifica per la loro raccomandazione ai pazienti affetti da malattia di Alzheimer discutibile.

Ma negli ultimi dieci anni gli inibitori della colinesterasi sono stati sperimentati in lungo e in largo (e con risultati ancora più scarsi) anche per la cura di numerose altre forme di demenza o deterioramento cognitivo. "Le case farmaceutiche hanno investito pesantemente nello sviluppo di trattamenti per l'Alzheimer" sostiene Marina Maggini (l'epidemiologa dell'ISS che ha condotto l'analisi) "e sono intenzionate a espandere il mercato alle altre forme di demenza".

Studi ancora più dubbi, secondo i ricercatori italiani: il fatto che un trial sia randomizzato, infatti, non garantisce di per sé un risultato trasferibile alla pratica clinica, poiché criteri di arruolamento allo studio molto restrittivi, tempi troppo brevi per valutare l'andamento di malattie che hanno un decorso di diversi anni e una scelta accurata di end pointi surrogati (come, per esempio, l'utilizzo di test o scale di valutazione del deterioramento cognitivo a volte neanche validati per la particolare forma di demenza presa in esame), possono "creare false aspettative di efficacia", anche quando le prove non ci sono o sono molto deboli.

In particolare i ricercatori italiani puntano il dito contro la sperimentazione degli inibitori della colinesterasi nei pazienti affetti dal cosiddetto "disturbo cognitivo lieve" (in inglese "mild cognitive impairment"): una condizione clinica che costituirebbe secondo alcuni un fattore di rischio per lo sviluppo di forme di demenza più gravi, ma che è tuttora oggetto di discussione, poiché secondo altri non ci sarebbero sufficienti prove epidemiologiche per considerarla una reale patologia. Nell'articolo pubblicato su PLOS, infatti, gli esperti italiani si domandano se si tratti di una nuova entità clinica o, piuttosto, di una nuova "frontiera" di mercato: sebbene gli studi condotti non abbiano messo in luce alcun beneficio, infatti (né in termini di miglioramento cognitivo né di ritardo nello sviluppo successivo di demenza), alcuni autori suggerivano che "i risultati emersi potevano stimolare la discussione tra il medico e paziente riguardo alla possibilità del trattamento", di fatto incoraggiandone l'uso anche in mancanza di prove di efficacia.

Simona Calmi

Ultimo aggiornamento 14/6/2006

Inserito da redazione il Mer, 14/06/2006 - 23:00

Condivido la posizione

Condivido la posizione espressa sui molti dubbi per l'efficacia del trattamento con gli inibitori della aceticolinestaerasi nella demenza di Alzheimer. Mi sembra però che la cosa sia ben nota se la NICE (National Institute for Clinical Excellence) riporto una ultima raccomandazione: The Appraisal Committee is recommending that donepezil, galantamine and rivastigmine should be considered as options in the treatment of people with Alzheimer’s disease of moderate severity only (that is, those with a mini mental state examination [MMSE] score of between 10 and 20 points). Memantine is not recommended as a treatment option for people with moderately-severe to severe Alzheimer’s disease except as part of clinical studies. Qualcosa da dire invece sul MCI; se è vero che il processo patologico (Alzheimer) inizia circa 40 anni prima del possibile apprezzamento clinico di disturbi cognitivo-comportamentali, appare ovvio che nel gruppo degli MCI potrebbero effettivamente essere presenti dei malati che col tempo diverranno assolutamente "chiari" anche alla luce dei grossolani strumenti clinici che attualmente abbiamo a disposizione per porre disgnosi di amlattia dementigena. Questi malati potrebbero effettivamente giovarsi di una diagnosi precoce e di un intervento farmacologico altrettanto precoce.
Guido Rodriguez, Direttore U.O.