Il trial è morto, viva il trial!*

Un colossale progetto di ricerca americano sulla salute delle donne si è concluso inanellando un'impressionante serie di buchi nell'acqua. E' un fallimento? Tutt'altro: piuttosto le reazioni che ha suscitato sono la riprova che la medicina non è una scienza (meno che meno esatta) e probabilmente non lo sarà mai. Ma prima di saltare alle conclusioni occorre conoscere i fatti.

Nell'aprile del 1991, Bernardine Haley, allora direttrice dei National Health Institutes, lanciò una sfida scientifica di dimensioni inedite. Sotto l'insegna di Women Health Initiative (WHI), con centinaia di milioni di dollari stanziati dal governo americano, sono state reclutate oltre 160 mila volontarie, per studiare su di loro come prevenire le principali cause di morte e sofferenza nelle donne oltre la menopausa.

Oggi, quindici anni dopo, i diversi trial previsti dal WHI si sono conclusi, anche se le partecipanti hanno accettato di farsi seguire per altri 5 anni, sino al 2010. E sono sfociati tutti in un apparente fiasco, nel senso che hanno sistematicamente smentito le speranze di interventi preventivi efficaci.

Una tripletta di autogol

La terapia ormonale sostitutiva, che avrebbe dovuto regalare alle donne un'eterna giovinezza, prevenendo le malattie del cuore e del cervello oltre a diversi altri acciacchi dell'età, si è rivelata in realtà più dannosa che benefica, paradossalmente proprio perché aumenta (sia pur di poco) il rischio di infarto oltre che di tumore al seno.

Nel febbraio di quest'anno, in rapida sequenza, sono stati pubblicati i risultati degli altri due grandi filoni del WHI. Il primo conclude che evitare i cibi grassi e preferire frutta, verdura e cereali non aiuta granché a scongiurare il cancro al seno e all’intestino, e neppure l’infarto o l’ictus. Il secondo smentisce che i supplementi di calcio e vitamina D servano a prevenire le fratture o il cancro al colon.

Sommersi dalle polemiche

Detta così, in quattro parole, sembra una faccenda semplice. Dati raccolti con metodi rigorosi su decine di migliaia di donne seguite per un arco di tempo così lungo non dovrebbero lasciare dubbi sulle risposte alle domande che avevano generato l'iniziativa. Eppure, sin dalle prime pubblicazioni sugli ormoni, i risultati del WHI hanno suscitato un tal vespaio di critiche, polemiche e contro interpretazioni da gettare nella più completa confusione non solo le donne, che dovrebbero essere le destinatarie finali di una informazione comprensibile, ma gli stessi medici, specialisti in diverse discipline e gli uni contro gli altri armati.

Intendiamoci bene: alcune osservazioni e obiezioni sono chiaramente strumentali, ma molte altre appaiono ragionevoli e fondate. Non è possibile qui esaminarle una per una, e neppure elencarle. Basti dire che riguardano tutti gli aspetti dei trial WHI: le caratteristiche delle donne coinvolte (l'età, il peso, gli stili di vita eccetera), il tipo di medicinali, di supplementi o di alimentazione che sono stati provati (anche per quanto riguarda vie di somministrazione, dosi eccetera), la durata dell'osservazione, il modo in cui sono stati analizzati i dati e così via.

Per ciascuno di questi elementi qualcuno si è alzato in piedi a dire che se si fossero fatti gli esperimenti con altre categorie di donne o con interventi leggermente diversi per questa o quella caratteristica, e avendo pazienza per un tempo più lungo, non sarebbero mancati i risultati attesi e sperati.

L'opinione non si arrende

Qui sta il punto. Non sono solo i cultori delle pratiche alternative, dall'agopuntura all'omeopatia, a non accettare il responso delle prove. Anche la medicina che si definisce scientifica mostra un'invincibile resistenza a rinunciare alle proprie illusioni, e si aggrappa ad ogni appiglio per negare l'"evidenza".

Il guaio è che di motivi per criticare ce ne sono sempre. I trial sono stati inventati oltre 250 anni fa – anche se sono diventati di uso corrente solo da pochi decenni – proprio per cercare di eliminare per quanto possibile il peso delle opinioni e dei pregiudizi dalla valutazione sull'efficacia e sulla sicurezza delle cure. E, come la democrazia, sono pieni di difetti, ma non esiste niente di meglio con cui sostituirli. Purtroppo però, per quanto grandi, accurati e prolungati siano gli esperimenti (e quindi costosi), non impediranno mai a nessuno di sostenere che, cambiando una virgola, le cose sarebbero andate diversamente.

E' per questo motivo che la medicina non sarà mai una scienza, neanche probabilistica, ma sarà sempre un'attività fondata sui valori e sulle opinioni, senz'altro dei medici, si spera sempre più anche dei loro pazienti. Il che non significa che tutte le opinioni si equivalgano, tutt'altro. Alcune sono palesemente infondate (come quelle relative a pratiche quasi completamente prive di basi sperimentali); altre hanno dalla propria parte corposi argomenti e prove convincenti, ma sempre opinioni sono.

C'è un ultimo corollario del ragionamento, il più fastidioso. Come dimostra l'accoglienza del WHI, i risultati che smentiscono un'attesa positiva sono i più difficili da digerire, anche perché dietro a ogni intervento proposto dalla medicina contemporanea si costituiscono potenti interessi economici che hanno i mezzi necessari per montare una campagna denigratoria. Difficilmente uno studio che conferma l'efficacia di un nuovo farmaco o di un nuovo intervento riceve un fuoco di fila di critiche così intenso come quello suscitato dai WHI.

Ciò significa che oltre al ben noto e documentato fenomeno per cui si pubblicano più facilmente i risultati positivi (chiamato bias di pubblicazione) si manifesta, a valle, anche un bias di accoglienza e applicazione, forse ancora più potente, che meriterebbe di essere misurato.

*in corso di pubblicazione su Sapere

Roberto Satolli



I COMMENTI:

Si segnalano i risultati del trial STAR D, pubblicati a gennaio sull"American Journal of Psychiatry", trial realizzato nella primary care sulla depressione, con soggetti affetti da depressione maggiore (3000),diversi da quelli selezionati nei comuni trials, vuoi perche' non volontari, vuoi per le pluripatologie etc.; di questi, trattati con SSRI a dosi piene e per tempi raccomandati dalle linee guida, solo un terzo aveva remissione dei sintomi. In questo terzo,i tassi di più alta remissione si avevano in donne caucasiche, di buon livello culturale, con assicurazione privata e scarsa comorbilità sia medica che psichiatrica, di più nelle sposate o conviventi.Il lavoro è molto interessante anche perché ha vari stadi successivi, nei quali il paziente non responder viene coinvolto nelle scelta della terapia.
Di contro, per sostenere quanto spesso affermate, da leggere l'articolo:"Whose thyroid hormone replacement is it Anyway?" Clinical Endocrinology o dal sito www.medscape.com/viewarticle/524955?src=mp.
Si narra che un gruppo di pazienti ha presentato con un membro del Parlamento UK una petizione contro la corrente pratica clinica che sottostima i malati di ipotiroidismo (falso ipotiroidismo) basandosi sui dosaggi ormonali, invece che sui sintomi clinici.
L'autore (A.P. Weetman) considera i vari motivi che hanno portato a questa esasperazione dell'empowerment...
Personalmente mi verrebbe da aggiungere al popolo dei "Somatoformi" anche tutto quello degli "Intolleranti Alimentari", nuova patologia ancora scientificamente non validata, che frutta milioni a improvvisati diagnosti!
Buon lavoro!

Patrizia Iaccarino, medico di medicina generale

Inserito da redazione il Gio, 23/03/2006 - 00:00