Perché gli studi clinici vanno registrati?

Perché è importante che gli studi clinici siano registrati? Perché è importante che i registri degli studi siano resi pubblici? Cosa è utile sapere da un registro di studi clinici?

Queste sono le domande che abbiamo posto a cittadini, membri laici di comitati etici e ricercatori, come spunto per i loro commenti. Ecco le risposte e le opinioni che abbiamo raccolto.

Ragioni di etica e di scienza

Gli studi clinici rivestono un ruolo fondamentale nel promuovere un uso razionale dei farmaci. Purtroppo i risultati prodotti sono spesso di difficile reperimento o limitati alla loro pubblicazione per qualità, quantità e temporalità: questo crea un ostacolo all’implementazione delle conoscenze acquisite. Inoltre, alcuni studi una volta intrapresi vengono sospesi, quelli con risultati negativi non vengono pubblicati o divulgati, altri rappresentano duplicati o ripetizioni di sperimentazioni già effettuate, il tutto con uno spreco di risorse (economiche e umane) e violazioni etiche (il coinvolgimento di pazienti in sperimentazioni non essenziali).

I registri hanno il ruolo di garantire al pubblico, ai ricercatori, ai finanziatori e ai pazienti che le nuove conoscenze derivanti dalla conduzione di questi studi non vadano perse alla scienza, e che il contributo degli individui che partecipano alle sperimentazioni sia valorizzato. Per fare ciò i registri devono includere informazioni riguardanti gli studi sino dal loro inizio meglio se ancora in programmazione, e devono essere di pubblico accesso. Questo permette di pianificare nuove ricerche (in termini di appropriatezza e necessità); promuovere la collaborazione e la comunicazione tra ricercatori (sia a livello nazionale che internazionale); facilitare l’accesso all’informazione anche da parte dei pazienti e il loro reclutamento più “partecipato”; evitare duplicazioni e ripetizioni di studi; consentire una distribuzione più oculata e appropriata dei fondi per la ricerca clinica; identificare i bisogni terapeutici ancora inevasi.

I numerosi registri, nazionali e internazionali, esistenti oggi variano molto nelle loro caratteristiche. Vi sono registri focalizzati su specifiche patologie, popolazioni, e aree geografiche, con una ampia variabilità delle informazioni raccolte. Il grado di approfondimento delle informazioni varia, per esempio tra un paziente e un medico, sebbene i dati generali siano comuni: può essere utile sapere la malattia studiata nel singolo studio; il farmaco che verrà sperimentato; il tipo di studio e la sua durata; i criteri di inclusione ed esclusione della popolazione che potrà partecipare allo studio, se lo studio sta attualmente reclutando pazienti e soprattuto chi contattare per avere maggiori informazioni e per poter aderire; quali valutazioni cliniche verranno fatte per valutare l’efficacia o la sicurezza del trattamento.

L’Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Farmaci (OsSC https://oss-sper-clin.agenziafarmaco.it/) ha recentemente reso accessibili al pubblico alcuni dati sugli studi clinici. Questi consistono in alcune informazioni principali sulle sperimentazioni e i loro scopi, come, per esempio, dati riguardanti lo stato dello studio, il trattamento studiato (ricavabile solitamente dal titolo della sperimentazione), lo stato dello studio, i centri partecipanti. Vi sono dunque informazioni sufficienti per il pubblico interessato a partecipare ad uno studio, con la possibilità di rivolgersi ad uno sperimentatore per ottenere ulteriori delucidazioni. I dettagli forniti non sono invece sufficienti per un professionista sanitario. Sarebbe auspicabile che fossero rese pubbliche ulteriori informazioni, ma questa ristrettezza d’accesso ai dati può essere dovuta alla pressione da parte dell’industria che ritiene “delicati”, a livello di competitività, i dati relativi alle proprie sperimentazioni.

I registri hanno ancora più importanza per aree nelle quali gli studi scarseggiano, come la pediatria. E’ ormai noto che vi è una scarsità di dati sull’utilizzo dei farmaci nel campo pediatrico, e questa è dovuta ad un’insufficienza di studi pediatrici a causa delle difficoltà nella conduzione di studi nei bambini che variano da motivi etici (ottenere un “consenso” a partecipare da un bambino “informato” è impresa ardua quand’anche possibile) a motivi pratici (il modificarsi dei profili farmacocinetico e farmacodinamico nelle varie fasi dello sviluppo richiedono, a differenza che nell’adulto, la pianificazione e lo svolgimento di numerosi studi che contemplino le diverse fasce d’età). Tuttavia sono necessari ulteriori sforzi per incrementare l’uso razionale dei farmaci nei bambini come previsto anche dal Regolamento per la Sperimentazione dei Farmaci nei Bambini approvato dal Consiglio d’Europa il 1 giugno 2006 e che entrerà in vigore il 1 gennaio 2007. Nel 2004 è stato creato un registro delle sperimentazioni cliniche specifiche alla pediatria, DEC-net www.dec-net.org, che raccoglie informazioni dettagliate sugli studi nei bambini condotti in diversi paesi europei.

Maurizio Bonati, Chiara Pandolfini
Laboratorio di salute materno infantile, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

Per tastare il polso della scienza

E’ importante che gli studi clinici siano registrati affinché ci si un quadro preciso della situazione (ricerca, attendibilità dei risultati eccetera) al momento. Questi registri vanno resi pubblici affinché ogni singolo abbia la possibilità di essere aggiornato e possibilmente poter suggerire a opportuni enti possibili direzioni di ricerca i cui risultati i pazienti possano ritenere interessanti.

Daniela Lupo
Gruppo consumer sclerosi multipla, Cochrane Collaboration

Una spinta alla partecipazione

Non entro nel merito delle conseguenze positive della apertura dell'OsSC per gli addetti ai lavori, sono evidenti e ben documentati nell'articolo. Preferisco riflettere sul significato che tale iniziativa può avere, o che gli si vuole attribuire, in termini di partecipazione dal punto di vista del cittadino/utente. Parto dal presupposto che la sperimentazione non è una branca a sé ma una parte integrante della medicina e in questo senso essa deve sottostare agli stessi valori che dovrebbero regolare la assistenza sanitaria: condivisione, trasparenza, accessibilità, partecipazione. Tuttavia essa ha anche una sua specificità legata alla complessità del tema che richiede livelli non comuni di competenza tecnica.

Da questo punto di vista si può considerare l'apertura dell'Osservatorio un’importante tappa del percorso di trasparenza e condivisione avviato da anni, consapevoli, però, che si tratta più che altro di una dichiarazione d'intenti a cui per ora non può corrispondere un reale progresso nel cammino della partecipazione e della trasparenza. Siamo ancora lontani da una realtà diffusa di competenza e di raggiunto empowerment da parte del cittadino. Su questi fronti c'è ancora molto da lavorare, a livello di associazioni di pazienti, di associazioni di tutela dei diritti, soprattutto di comitati etici, dove deve essere più incisiva e significativa la presenza e la partecipazione dei componenti laici.

Annalisa Marzot
Comitato etico, ASL 9, Grosseto, rappresentante laico

Mostrare tutto, o quasi

Credo che l'iscrizione degli studi clinici in registri (direi meglio, in un registro unico nazionale) risponda a principi assolutamente condivisibili. Rappresenta, infatti, un significativo passo avanti nella direzione della trasparenza della ricerca, e costituisce un utilissimo strumento per evitare che i risultati degli studi siano pubblicati solo nel caso in cui siano coronati da successo, e che vengano invece oscurati per sempre quei risultati che appaiano deludenti o negativi rispetto alle premesse.

Rendere pubblici i registri degli studi clinici presenta grandi vantaggi pratici ed etici. Ai ricercatori consente, infatti, di evitare ricerche parallele sugli stessi temi, evitando rischi immotivati per i pazienti e sicuro spreco di risorse. Per i cittadini comuni, per la stampa (specializzata e non), per i pazienti, rappresenta uno strumento affidabile e completo di informazioni sugli obiettivi delle ricerche in corso, sulla loro dislocazione territoriale, sulla loro conclusione. Inoltre può consentire a pazienti che vivono lontano dai grandi ospedali di proporsi per un eventuale arruolamento. Questa “facilitazione” va però accuratamente tenuta sotto controllo dai clinici, in quanto va frenata la tendenza dei pazienti - specie di quelli più gravi - a ritenere la sperimentazione di nuovi farmaci sempre positiva ed esente da rischi.

Credo che l'Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Farmaci rappresenti attualmente un modello molto ben fatto di quello che un registro pubblico deve far conoscere: titolo dello studio, centro coordinatore, elenco dei centri nei quali si svolge la ricerca, sponsor (dato molto importante!), stato della ricerca. Non credo sia il caso di andare oltre, per evitare indebite ingerenze e pressioni da parte di cittadini e, ancor più, di associazioni di pazienti sui ricercatori. E' essenziale, però, che il registro sia ben tenuto: in particolare, che sia costantemente aggiornato.

Rosita Orlandi
Comitato etico Policlinico BA/4, Bari, rappresentante laico

Tre buoni motivi

Un registro facilita la possibilità di sapere lo stato di avanzamento e i risultati di un certo studio: va fatto e va reso pubblico per tre motivi principali:
* prima di tutto per una forma di rispetto nei confronti dei pazienti partecipanti, che hanno dato il loro consenso a contribuire alle conoscenze, e quindi dovrebbero avere il diritto di sapere che il loro studio si fa, come sta andando e che risultati ha prodotto;
* per ragioni scientifiche: sapere dell'esistenza di uno studio permette una maggior possibilità di pianificazione di strategie di ricerca;
* per avere la possibilità di sintesi di risultati ottenute rintracciando tutte le fonti disponibili e non solo i dati pubblicati, evitando quindi il noto problema legato al bias di pubblicazione. Cosa è utile sapere da un registro di studi clinici?

E’ utile sapere chi è responsabile della ricerca, lo scopo dello studio, la sua dimensione, lo stato di avanzamento e i risultati finali, ovviamente in forma accessibile anche ai non addetti ai lavori.

Valter Torri
Laboratorio di ricerca clinica oncologica, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri

Lo specchio della ricerca

Innanzi tutto mi sembra importante sottolineare il fatto che ogni iniziativa che permetta di conoscere i progetti e le linee di sviluppo della ricerca in generale, e di quella legata al farmaco in particolare, debba essere incoraggiata e considerata positivamente dal momento che aumenta la trasparenza e la possibilità di controllo da parte dei destinatari ultimi della ricerca stessa che sono da un lato i medici che dovranno tradurre nella pratica clinica i risultati ottenuti e dall’altro i pazienti che riceveranno i trattamenti. Va inoltre sottolineato che le risorse sia economiche che umane non sono infinite e pertanto l’avere una lista certificata riduce il rischio di duplicare le ricerche con conseguente incremento dell’efficienza degli studi.

Ciò premesso, la registrazione degli studi clinici ha come ricaduta la possibilità di meglio comprendere le linee di sviluppo degli studi in corso e conoscere quali istituzioni stiano lavorando in un determinato settore. In altri termini permettono di sapere dove eventualmente indirizzare i pazienti eleggibili in determinati studi clinici e di evitare studi fotocopia o ripetizione di studi già effettuati e esaustivi.

Il rendere pubblici i registri degli studi aumenta la trasparenza della ricerca permettendo una migliore verifica di eventuali conflitti di interesse sia dei ricercatori che delle compagnie produttrici che delle istituzioni di ricerca.

Dal momento che esiste sempre una certa difficoltà a traslare e a diffondere i risultati della ricerca nella quotidianità, l’avere a disposizione un registro aggiornato ed esaustivo delle ricerche in atto o concluse permette a ogni operatore, indipendentemente dalla sede in cui opera, di verificare se le proprie linee di trattamento sono coerenti e aggiornate con le linee di tendenza più attuali.

Affinché poi il registro in questione sia utile e utilizzabile dovrebbe contenere in chiaro il razionale sulla base del quale è stata definita la ricerca, i risultati attesi con una particolare attenzione a eventuali effetti tossici previsti o ipotizzabili. Alla chiusura dello studio dovrebbe essere possibile accedere ai dati finali e dovrebbe essere riportato in chiaro se ha risposto o meno al quesito iniziale e quale è stata la sua compliance finale in termini di accettabilità da parte dei pazienti.

Al di là delle informazione che il registro deve contenere, mi sembra importante che sia di facile consultazione e che permetta di ottenere diversi livelli di informazione sulla base anche dei ruoli giocati dai diversi utenti.

In altri termini sarà indispensabile poter dare, attraverso questo strumento, risposte sia al clinico che deve definire un piano terapeutico o valutare se vi sia uno spazio per un eventuale nuovo studio, che al paziente interessato a capire come potrà evolvere il trattamento previsto e se è previsto un impatto sulla sua qualità di vita o anche solo sui suoi ritmi quotidiani (durata e modalità di somministrazione di una determinata terapia).

Non va poi dimenticato il terzo protagonista del “sistema” salute: l’organismo erogatore del servizio (Ministero della salute, Assessorato sanità regionale, Agenzia servizi sanitari) che senza dubbio si potrà giovare di un strumento come il registro in questione per monitorare come si muove la ricerca sui farmaci e ottenere un’informazione di ritorno per meglio definire i bisogni e di conseguenza programmare l’utilizzo delle risorse.

Per concludere, mi sembra poi doveroso sottolineare un aspetto che può apparire scontato, ma che spesso riduce l’utilità di questi strumenti: il mantenimento e l’aggiornamento. La grande scommessa infatti non è solo garantire che il registro copra la maggior parte possibile delle ricerche avviate o in via di definizione, ma anche prevedere il costante aggiornamento dei dati immessi e la loro elaborazione finale.

In altre parole il registro ha un senso e funziona se dinamicamente e con costanza riflette nel modo più completo ed esaustivo possibile la situazione della sperimentazione clinica dei farmaci e restituisce ai pazienti, ai clinici e agli amministratori un’informazione non statica o fine a se stessa ma utile a migliorare la qualità dell’assistenza nel senso più ampio possibile.

Paolo Zola
Dipartimento discipline ginecologiche e ostetriche, Università degli studi, Torino

Inserito da redazione il Mer, 19/07/2006 - 00:00