Elicobatterio eradicato Nobel meritato

Alla fine i meriti sono stati attribuiti. Lo scorso ottobre Barry Marshall e Robin Warren hanno ricevuto il premio Nobel della medicina per la loro scoperta del 1983: il Campylobacter pylori, batterio, oggi chiamato Helicobacter pylori per la forma simile a un'elica. Questo batterio è responsabile di gastriti, ulcere e tumore dello stomaco, mali che fino a metà degli anni ottanta erano rimasti senza causa e rimedio.

La prima osservazione del batterio da Nobel risale al 1979, ma no convinse la maggior parte del mondo sci tifico perché l'osservazione non sembrava essere sempre replicabile.

«La svolta e arrivata però nel 1981, quando Barry ha iniziato a lavorare con me», racconta Warren durante la cerimonia di premiazione, «Insieme, abbiamo trovato la ricetta giusta per coltivare l'Helicobacter pylori: abbiamo osservato la coltura durante un lungo week end dal venerdì al lunedì, così abbiamo dimostrato che prima d'allora i vetrini coi batteri venivano buttati troppo presto, dopo appena 48 ore, e che le perplessità di chi non riusciva a vedere il microbo dipendevano da questo errore».

Le colonie batteriche erano state osservate soprattutto nella parte inferiore dello stomaco e i segni dell'infiammazione erano particolarmente presenti proprio dove erano presenti anche i batteri. Mancava tuttavia la dimostrazione del legame tra il batterio e i disturbi allo stomaco.

Marshall per dimostrare questo legame ingerì una coltura del microrganismo provocandosi la gastrite. «Serviva una prova sull'uomo, racconta lo scienziato, e poiché Warren era già positivo all'Helicobacter pylori, io ero l'unica persona al mondo a poter dare con consenso informato per un esperimento del genere. Quindi ho creato un consomme di batteri e l'ho bevuto». «Nel 1985», prosegue, «il Medical Journal of Australia pubblicava il successo dell'esperimento, proprio pochi giorni dopo uno studio in cui il British Medical Journal si interrogava su una misteriosa epidemia di gastrite. E una settimana dopo un editoriale su Lancet consacrava la nostra scoperta. Ma la strada e stata dura».

La scoperta inizialmente non è stata ben accettata dalla comunità scientifica che considerava lo stomaco un ambiente sterile e l'ulcera una malattia genetica, psicologica o da stress. «Inoltre», commenta Warren, «l'ulcera rappresentava un business di milioni di dollari e le industrie farmaceutiche non avevano alcun interesse a sostenerci: accettavano di curare l'ulcera ma non di debellarla. E' stato difficile ma col tempo anche la comunità scientifica ha riconosciuto agli scienziati il merito di aver dimostrato l'origine infettiva dell'ulcera peptica.

Un batterio particolare

L'Helicobacter colonizza la superficie della mucosa gastrica e sopravvive all'ambiente acido dello stomaco grazie a un enzima, l'ureasi, che libera ioni ammonio e abbassa l'acidità presente all'interno dello stomaco. Svolge la sua azione distruttiva attraverso una proteina capace di provocare la morte cellulare e grazie a particolari enzimi, tra cui le lipasi e le proteasi che agiscono scindendo i grassi e le proteine.

E' responsabile del 90 per cento delle ulcere duodenali e dell'80 per cento delle ulcere gastriche. Circa due terzi della popolazione è stata infettata dall'Helicobacter, ma la maggior parte delle persone infettate non ha sintomi. Secondo Clinical Evidence la prevalenza dell'infezione varia in rapporto al periodo di nascita e alla classe sociale. Nella maggior parte dei paesi più sviluppati è più alta nelle persone nate prima del 1950 (50-80 per cento), rispetto a quelle nate dopo (prevalenza inferiore al 20 per cento). In molti paesi in via di sviluppo l'infezione ha una prevalenza molto alta (80-95 per cento) indipendentemente dall'anno di nascita. Diversi studi hanno valutato la prevalenza di infezione da Helicobacter pylory nella popolazione italiana, riportando valori oscillanti tra il 40 per cento e il 68 per cento.

Le terapie nella storia

A partire dai primi anni del novecento e soprattutto negli anni trenta la chirurgia era la terapia risolutiva dell'ulcera. Inoltre bere latte per placare il bruciore, evitare i cibi piccanti e condurre una vita tranquilla erano i consigli maggiormente dispensati perché la dieta e lo stress erano considerate le cause principali. In questi anni nasceva la teoria dello stress. Lo scienziato canadese Hans Selye, sosteneva che lo stimolo psichico eccessivo o prolungato avesse effetti deleteri su vari organi attraverso lo scatenamento di una complessa catena nervosa e ormonale. Si diffondeva anche l'interesse per la medicina psicosomatica di cui l'ulcera sembrava il modello perfetto. Lo psicanalista Franz Alexander nei primi anni cinquanta scriveva: «Il mancato trionfo evoca il desiderio di essere benvoluti, consolati e accuditi. Di qui l'ulcera; e l'assunzione di latte che l'accompagna vale probabilmente più come sacramento psichico che come neutralizzante chimico».

Negli anni settanta si scoprì che il latte non diminuisce l'acidità anzi potrebbe favorirla. Nell'arco di poco i medici smisero di prescriverlo e iniziarono a consigliare i farmaci per bloccare la secrezione acida dello stomaco, da poco entrati sul mercato. La nuova terapia migliorava i sintomi, ma l'ulcera non guariva. Non appena veniva interrotta la terapia i sintomi si ripresentavano. L'assodata correlazione tra Helicobacter pylori e gastriti e ulcere ha spazzato via tutte le cure precedenti: gli antibiotici sono diventati i farmaci di scelta per eradicare il batterio.

Un equilibrio millenario

Dopo Streptococcus mutans, batterio responsabile della carie, Helicobacter pylori è il microrganismo patogeno più diffuso. Da millenni vive negli stomaci umani e solo in alcuni casi è responsabile di ulcera o di tumore. Il microrganismo è così ben adattato all'ambiente acido dello stomaco da non dare problemi: solo la concomitanza di altri fattori scatenanti, come stress e fumo, determina l'infiammazione della mucosa dello stomaco. Secondo i dati di letteratura solo il 15 per cento delle persone infettate sviluppa ulcera peptica e solo l'1 per cento un tumore gastrico nel corso della vita. A volte la sua presenza può essere anche vantaggiosa. Secondo alcuni ricercatori dell'Università di Heidelberg i bambini con il batterio nello stomaco sono più protetti contro episodi di diarrea. Sembra infatti che il microrganismo riesca a uccidere altri germi, come l'Escherichia Coli, responsabili di molti episodi di dissenteria. Nonostante questo nel corso degli anni i medici hanno attivato una vera e propria lotta nel tentativo di eliminare il batterio spiraliforme andando a toccare un equilibrio delicato che esiste da millenni. L'avvento della terapia eradicante ha stimolato molti medici a prescrivere in massa il trattamento a scopo preventivo.

Nel giugno del 1994 l'Agenzia internazionale di ricerca sul cancro stabilì una relazione causale tra infezione da Helicobacter pylori e cancro gastrico, tanto da far pensare che prevenzione e trattamento dell'infezione potessero ridurre la frequenza di cancro gastrico. Tuttavia, con l'eccezione del linfoma gastrico a basso grado di malignità, per il quale è provata la guarigione in seguito a eradicazione dell'elicobatterio, non vi è alcuna dimostrazione che quest'ultima produca benefici nei pazienti con cancro gastrico: sembra che siano responsabili dell'ulcera solo alcuni ceppi di Helicobacter capaci di produrre una particolare proteina che amplifica l'effetto nocivo sulla mucosa.

Poiché infezione da Helicobacter pylori e incidenza di cancro gastrico sono in riduzione spontanea, appare improponibile un programma di screening e vaccinazione o trattamento di massa. Mentre è provata l'utilità di sottoporre a trattamento eradicante un malato con ulcera peptica in qualunque momento della sua storia clinica (esordio, recidiva o complicanza emorragica). Invece l'estensione del trattamento a tutti coloro che hanno disturbi allo stomaco comporta oltre ai pericoli riguardanti in genere l'eccessivo e ingiustificato uso di antibiotici quello di “eradicare” il batterio ma non quei disturbi digestivi nella genesi dei quali l'Helicobacter pylori non ha alcun ruolo.

Il vaccino: sarà vera gloria?

Chi è convinto dell'utilità di sterminare il batterio punta a distruggerlo superando il rischio dell'antibiotico resistenza. La ricerca punta tutto su un vaccino (in fase sperimentale) che avrà scopo preventivo e anche curativo. La differenza rispetto ai vaccini tradizionali è che conterrà frammenti di DNA anziché proteine, si ritiene che il materiale genetico sia in grado di stimolare una risposta immunitaria maggior e.

Oggi le linee guida dell'European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG) non raccomandano l'eradicazione a tappeto ma solo nei casi di diagnosi accertata di ulcera, gastrite o tumore. I pazienti con dispepsia funzionale devono iniziare la terapia contro l'Helicobacter ma solo dopo aver escluso altre possibili cause dei sintomi. La pratica di routine non è raccomandata neanche dalle linee guida della National Guideline Clearinghouse (NGC), frutto della collaborazione tra Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), American Medical Association e l'American Association of Health Plans.

Il medico deve valutare caso per caso se prescrivere il test e il trattamento prima di iniziare una terapia con farmaci antinfiammatori e nei casi di dispepsia.

In definitiva è dubbia l'utilità di una eradicazione di massa di batterio che da secoli vive in simbiosi con l'uomo, mentre è una misura di efficacia provata solo la cura di tutti i pazienti con ulcera gastrica e duodenale e quelli con storia di ulcera sanguinante o perforata.

La diagnosi
Le metodiche più usate per vedere se l'elicobatterio è presente nello stomaco sono: l'analisi dell'aria espirata oppure delle feci. Per eseguire l'esame i pazienti devono bere una soluzione che contenga urea marca con carbonio radioattivo. Se c'è Helicobacter l'enzima ureasi dell'Helicobacter scinde l'urea e libera anidride carbonica marcata che può essere riconosciuta nell'aria espirata. Questo test è accurato sia per la diagnosi iniziale sia per confermare l'eradicazione dopo il trattamento.
Il test in campioni di feci è molto sensibile e può essere usato anche dopo il trattamento eradicante. Recentemente è stato messo a punto una nuova metodica che può dare risultati in solo cinque minuti.
Gli esami sierologici sulla saliva e sulle urine permettono di vedere se ci sono anticorpi IgG specifici anti Helicobacter pylori sono utili per vedere se c'è stata un'infezione ma non consentono di determinare la presenza di un'infezione attiva.
L'infezione può essere diagnosticata anche con tecniche invasive come la biopsia e l'endoscopia ma sono sconsigliate soprattutto in fase iniziale.

L'eradicamento
Il trattamento ideale deve avere un tasso di eradicazione pari o superiore al 90 per cento, facilità di assunzione, una bassa probabilità di eventi avversi, brevità del trattamento e un costo relativamente basso.
E' utile il trattamento con la terapia eradicante in caso di ulcera gastrica o duodenale. Si è osservato un aumento della cicatrizzazione, una diminuzione delle recidive e una riduzione dei casi di sanguinamento.
La terapia per l'eradicazione dell'Helicobacter pyolri, approvata dalla Food and Drug Administration, consiste nell'assunzione per 10-15 giorni di antibiotici: amoxicillina, claritromicina (da evitare sotto i 12 anni), metronidazolo o claritromicina insieme a un farmaco che blocca la produzione di acido. Questa associazione favorisce la riduzione dei sintomi, migliora le condizioni della mucosa gastrica infiammata e aumenta l'efficacia degli antibiotici contro l'elicobatterio.
La scarsa aderenza alla terapia eradicante può aumentare la resistenza del germe verso gli antibiotici, ma non vi sono prove dirette a sostegno di questa ipotesi. Gli effetti negativi della terapia eradicante sono di lieve entità. Secondo una revisione sistematica del 1995 nausea e diarrea sono comuni con bismuto (40 per cento delle persone trattate), metronidazolo (39 per cento), claritromicina (22 per cento) e tinidazolo (7 per cento). Tuttavia è raro che i pazienti interrompano la terapia a causa di effetti avversi. La terapia riduce i sintomi di dispepsia non ulcerosa dopo 3-12 mesi.
Non è invece dimostrata l'utilità della terapia eradicante in caso di reflusso gastroesofageo perché non diminuisce i casi di ricadute. Non è dimostrata l'efficacia della terapia nelle persone a rischio di tumore dello stomaco.

Nicoletta Scarpa



I COMMENTI:

Mi piacerebbe che in un rapporto italiano sull'argomento fosse ricordato il contributo scientifico di Rino Rappuoli - prima Sclavo poi Chiron di Siena - che, a quanto ricordo, non era all'epoca secondo a nessuno nell'ipotizzare l'origine batterica dell'ulcera gastrica.

Vincenzo Lungagnani, ex docente universitario

Sono d'accordo su quanto esposto.

Francesco Di Vittorio, medico di famiglia

Inserito da redazione il Mar, 27/12/2005 - 00:00