L’incontinenza: urge attenzione

 Le campagne di sensibilizzazione sull’incontinenza urinaria e la vescica iperattiva diventano sempre più pervasive. In Svizzera, nel Canton Ticino, la comunicazione si è infiltrata fin nei luoghi dove l’attenzione del pubblico ai disturbi della minzione è più alta: i bagni pubblici. Qui i manifesti accolgono l’utente trafelato con la domanda: hai mai avuto un bisogno impellente a urinare? Difficile che qualcuno risponda: no.

Anche in Italia l’incontinenza urinaria da sforzo e la vescica iperattiva (un disturbo controverso, vedi il box: La nascita in vitro della vescica iperattiva ) sono oggetto di attenzione da parte dell’industria farmaceutica. La comunicazione al pubblico è avvenuta attraverso numerosi comunicati stampa e siti internet (per esempio www.vesicare.com sulla terapia della vescica iperattiva) che sottolineano le dimensioni importanti del disagio, della sottostima e delle possibilità terapeutiche, comportamentali, chirurgiche e farmacologiche. A cosa è dovuta questa improvvisa attenzione? Un boom degli incontinenti, nuove cure efficaci e sicure? L’industria farmaceutica ha lanciato le proprie campagne in occasione dell’approvazione di due nuovi trattamenti: la solifenacina nel 2004 per la vescica iperattiva e la duloxetina nel 2005 per l’incontinenza urinaria da sforzo.

Le campagne rivolte al pubblico attualmente in corso in Italia sono due:

  • «Progetto ninfea», organizzata dalla Fondazione italiana continenza;

  • «Insieme per la campagna sull’incontinenza urinaria», sostenuta da varie società scientifiche di medici specialisti del settore urologico.

Entrambe hanno il sostegno delle società scientifiche del settore ginecologico, urologico e riabilitativo impegnate in campagne di informazione e sensibilizzazione.

PartecipaSalute ha cercato di analizzare le ragioni di questa rinnovata attenzione verso i disturbi della minzione.

La Fondazione italiana continenza

La Fondazione spiega in questo modo la propria esistenza:

«Sebbene l’incontinenza sia molto comune, il tema non viene apertamente discusso. Da sempre, l’incontinenza è un tabù di cui le persone non parlano e dal quale fuggono, nonostante ne siano afflitti milioni di persone indipendentemente dall’età, dal sesso, dalla classe sociale. L’incontinenza non è, infatti, una conseguenza dell’avanzare degli anni bensì un problema di salute. Di conseguenza, è necessario che le moltissime persone che soffrono in silenzio possano comprendere che l’incontinenza può essere curata e la qualità della vita migliorata sensibilmente» (si veda il comunicato per esteso sul sito della Fondazione).

La Fondazione italiana continenza è dichiaratamente fondata e sponsorizzata da alcune aziende farmaceutiche.
Il «Progetto ninfea» è stato presentato il 4 aprile 2005 a Milano da Walter Artibani presidente della Fondazione continenza, da Roberto Carone presidente del Comitato scientifico della ondazione stessa, da Mauro Cervigni presidente dell’Associazione italiana di uroginecologia (AIUG) e da Claudio Cricelli presidente della Società italiana di medicina generale (SIMG).
Il manifesto del Progetto ninfea rivolge al pubblico due domande tese a far emergere il proprio disturbo:

«Negli ultimi 3 mesi ti è capitato di:
1...bagnarti di urina senza volerlo, anche solo di poche gocce?
2...sentire uno stimolo improvviso a urinare e avere difficoltà a rimandare il momento di fare pipì?
Se hai risposto sì ad almeno una delle due domande, rivolgiti al tuo medico, perché esistono oggi le soluzioni per trattare adeguatamente il tuo problema».

In calce al manifesto gli sponsor: Boehringer e Astellas che producono i due farmaci (vedi le schede), duloxetina e solifenacina, consigliate dal Progetto ninfea per il controllo dell’incontinenza urinaria da sforzo e la vescica iperattiva.

La campagna sull’incontinenza urinaria

«Insieme per la campagna contro l’incontinenza»:

  • sponsor dichiarati, nessuno.
  • promotore, AIUG, Associazione italiana di urologia ginecologica e del pavimento pelvico.

La campagna ha raccolto l’adesione di più sigle appartenenti al mondo delle associazioni scientifiche. Il sito www.campagnaincontinenza.it è di proprietà della società «Informare i medici srl» (vedi box) a nome di Antonella Rizzo che ricopre il ruolo di coordinamento editoriale della campagna.

Gli inviti a partecipare alla campagna sono rivolti a tutti: operatori sanitari, istituzioni pubbliche, enti pubblici e privati, cittadini, media. Per quanto riguarda l’industria farmaceutica il rapporto è descritto in questi termini: «Le aziende del settore (la Campagna non ha sponsor) possono contribuire alla promozione e alla diffusione del nostro messaggio divulgando notizie della Campagna tramite i loro strumenti commerciali (pubblicazioni, rete vendita, eccetera) facendo proprio così questo patrimonio culturale e condividendo lo sforzo intrapreso dalle associazioni scientifiche».

L’informazione al pubblico

I promotori della campagna forniscono in una pagina del sito, un semplice test diagnostico per l’incontinenza da proporre al pubblico che conduce a tre esiti (vescica iperattiva, incontinenza da sforzo e incontinenza mista) e quindi alla terapia: riabilitazione, duloxetina, antimuscarinici.

Una campagna senza sponsor: il parere del coordinatore

Antonella Rizzo è titolare di «Informare i medici srl» e coordinatore della campagna. Spiega a PartecipaSalute la ragione dell’iniziativa.

Come è nata la campagna?
«La AIUG nel 2003, constatò che, dopo molti anni di attività scientifica, gli sforzi compiuti nell’attività educazionale non avevano portato i risultati proporzionali attesi in termini di adeguata divulgazione scientifica. Permaneva scarsa cultura rispetto alla incontinenza urinaria tra gli stessi operatori sanitari oltre che nel pubblico. Gli studi inoltre venivano condotti separatamente da ogni singola associazione scientifica con grande dispendio di energie e da qui nacque l’idea di unire le competenze creando interdisciplinarietà con una rete di associazioni scientifiche, compresa l’associazione dei pazienti. Questo Network si mosse tramite la campagna su due linee di intervento:
fare cultura interdisciplinare internamente alla rete e informazione verso il pubblico;
sensibilizzare le istituzioni chiedendo un ascolto e un supporto mai avuto prima.
C’era anche la consapevolezza che l’invecchiamento della popolazione avrebbe reso più visibili e frequenti alcune problematiche che non sono particolarmente sentite, come è oggi per la incontinenza urinaria.
Il patrocinio concesso dal Ministero della salute è stato da solo un grande risultato che dà visibilità e prestigio al nostro progetto».

Quali sono le richieste alle istituzioni?
«Innanzitutto ottimizzare le risorse esistenti per la prevenzione e cercare di diffondere questa cultura in maniera nuova per contribuire alla migliore cura del disturbo anche perché, fortunatamente per questo particolare problema le soluzioni terapeutiche ci sono: i farmaci, la riabilitazione (che in Italia si fa poco) e la chirurgia.
Il dialogo con le istituzioni tiene conto, di volta in volta, delle diverse possibilità: noi poniamo obiettivi realistici raggiungibili con le risorse esistenti».

Chi sostiene la campagna? Che ruolo ha avuto Informare i medici, la società che affianca AIUG nella concessione della pubblicità?
«C’è stato un investimento da parte di Informare i medici, società di servizi che opera in area comunicazione che è stata, negli ultimi tre anni completamente assorbita dalla realizzazione di questa campagna. Quando i capitali della società non sono stati più sufficienti ho attinto direttamente a risorse economiche personali come hanno fatto tutti coloro che credono in questa idea. Grande sostegno viene ovviamente dalla AIUG, la società scientifica promotrice del progetto e dai suoi soci.
Fondamentale è il ruolo della Healthware che già organizzava i contenuti del sito AIUG e che ha realizzato, tutti i materiali della Campagna ed il sito web www.campagnaincontinenza.it che a pochi mesi dall’uscita registra già migliaia di visite. Tutte le associazioni scientifiche hanno contribuito a proprie spese ad ogni iniziativa che le ha viste coinvolte offrendo consulenze gratuite, spazi nei congressi, esponendo il logo della campagna per darci visibilità, ecc.
Pensiamo che sia possibile fare cultura senza gravare sullo Stato. Per esempio, non chiediamo nessun contributo a chi preleva dal nostro sito il Manifesto che abbiamo realizzato per le sale d’attesa; in questo momento ne sono state richieste oltre 2.300 copie che sono stampate a cura dei richiedenti ed esposte nelle sale d’attesa dei reparti.
Per quanto riguarda il nostro sito (sotto forma di finestra informativa) è attualmente ospitato all’interno di altri siti web di importanti cliniche/Università/Regioni che contribuiscono così al nostro impegno per fare cultura (e quindi prevenzione) senza ulteriore spesa per lo Stato. E’ questo che intendo per autosostegno anche se il problema economico di gestione del coordinamento è diventato determinante per consentire il proseguimento delle attività».

Che rapporto esiste con la AIUG?
«Strettissimo. La campagna è partita da questa Società con la forte volontà del presidente Cervigni di rendere interdisciplinare e condivisa la cura della incontinenza urinaria. Come coordinatore, ho solo cercato di interpretare il grande lavoro che la comunità scientifica ha svolto negli anni su questo tema.
Il coordinamento scientifico esprime invece tutte le associazioni della rete ma varia secondo le attività particolari che vengono intraprese di volta in volta, per il sito web ad esempio, coincide al momento con il consiglio direttivo dell’AIUG cui si devono la maggior parte dei testi.
La collaborazione con il presidente AIUG Mauro Cervigni è strettissima».

Che rapporto esiste con la Fondazione italiana continenza e il Progetto ninfea, considerata anche la partecipazione di alcuni esponenti AIUG a questi eventi (vedi: Gli sponsor delle società scientifiche)?
«Sono iniziative diverse e libere nella partecipazione. Entrambe comprendono autorevolezze preziose per la soluzione del problema specifico e straordinarie risorse scientifiche. E’ auspicabile che le due iniziative trovino convergenza e complementarità nell’interesse comune di migliorare l’assistenza.
Credo fermamente che tutte le componenti della sanità, istituzioni, pazienti, mondo accademico, mondo commerciale e anche i media possano e debbano trovare un modo nuovo per interagire in un concetto moderno di sanità che non guarda solo alle nostre problematiche occidentali ma che deve trovare contemporaneamente soluzioni per i problemi ben più gravi del Sud del mondo. La ricerca può essere la chiave di volta intesa non solo come attività scientifica ma come ricerca di un nuovo modello culturale di approccio ai problemi della sanità.

Le società scientifiche occupano una posizione in potenziale conflitto di interesse. Ricevono sponsorizzazioni dalle aziende e, in quanto operanti nel settore hanno un interesse diretto affinché la specialità di cui si occupano abbia il maggior richiamo possibile: come viene controllato questo conflitto nella campagna per l’incontinenza?
«Le società e le personalità che collaborano al progetto sono garanzia etica oltre che scientifica. Un’altra prova che la direzione della campagna è quella giusta viene direttamente dal sostegno ricevuto dalle Istituzioni. Oltre a questo, come coordinatore, nel momento in cui io avvertissi il minimo dubbio di conflitto restituirei il patrocinio».

Una società per la pubblicità: «Informare i medici»

Informare i Medici srl ha sede presso l’AIUG. Dal sito AIUG (www.aiug.it) si apprende che è una società fondata nel 1994 da Antonella Rizzo, che opera nel settore medico della ginecologia e dell’urologia. L’attività viene svolta principalmente in due aree:

  • Concessionaria di promozione e pubblicità. Siamo la concessionaria specializzata nel settore della ginecologia e dell’urologia; rappresentiamo molte riviste mediche di settore tra le quali Urogynaecologia International Journal e La Rivista di ginecologia consultoriale
  • AIUG (Associazione italiana di urologia ginecologica e del pavimento pelvico). Coordiniamo e promuoviamo le attività dell’AIUG, la maggiore entità scientifica di settore, che, composta da urologi e ginecologi, studia le disfunzioni del pavimento pelvico e del tratto urinario femminile.[...]

I servizi alle imprese [...] Area promozione:

  • campagne promozionali dirette agli specialisti o ai medici di base
  • iniziative di direct marketing
  • organizzazione e coordinamento di eventi
  • nuove idee e progetti diretti alla popolazione

Informare i Medici srl annovera fra i propri clienti numerose industrie farmaceutiche.


Gli sponsor delle società scientifiche

AIUG
Il XV congresso AIUG di ottobre 2005 è stato sponsorizzato dalla Boehringer («platinum sponsor»), Astellas, Pfizer, Lilly («gold sponsor»). Il fascicolo del programma contiene il volantino della campagna contro l’incontinenza e le pubblicità di tolterodina (prodotto Pfizer per la vescica iperattiva e duloxetina, prodotto Boeringher per l’incontinenza urinaria da sforzo). Il congresso ha ospitato un simposio Pfizer sull’incontinenza urinaria da sforzo moderato da Mauro Cervigni (presidente AIUG) e da Francesco Pesce (presidente SIUD). Francesco Catanzaro, membro del consiglio direttivo AIUG, ex presidente AIUG e SIUD, è membro del comitato scientifico della Fondazione italiana continenza. Mauro Cervigni, alla presentazione del Progetto ninfea ha dichiarato circa le novità farmacologiche: «La duloxetina rappresenta il primo ed unico trattamento farmacologico per l’incontinenza urinaria da sforzo (IUS), la forma clinica di incontinenza femminile più diffusa in Italia (riguarda ben 5 milione di donne, in particolare di età compresa tra i 25 e i 50 anni), che provoca perdite involontarie di urina a seguito di esercizi fisici, starnuti, colpi di tosse o risate, con la conseguente insorgenza di complessi problemi psicologici che vanno dal semplice imbarazzo ad un vero e proprio isolamento sociale».

SIUD
Un comunicato stampa in occasione del congresso nazionale della SIUD, nel novembre 2005, Francesco Pesce, presidente della SIUD, afferma: «Tra le novità farmacologiche presentate al congresso la solifenacina, una nuova molecola già disponibile nel nostro paese, per curare la vescica iperattiva, una devastante patologia che influisce pesantemente sulla qualità della vita e che affligge circa 50 milioni di persone in tutto il mondo uomini e donne anche in giovane età». La SIUD ritiene che: «una anomalia tutta italiana, fa sì che i pannoloni siano rimborsati dal SSN, mentre la terapia farmacologica sia a carico dei pazienti. Tutti i farmaci sono infatti esclusi dal rimborso, a eccezione dell’ossibutinina generica, rimborsabile solo se il disturbo è correlato a malattie neurologiche: Parkinson, sclerosi multipla, spina bifida (nota 87). «E’ quindi più che mai necessario», spiega Francesco Pesce, «aumentare la consapevolezza dell’impatto della sindrome della vescica iperattiva per promuovere iniziative affinché il governo riconsideri il rimborso dei farmaci disponibili affinché anche le categorie meno abbienti possano scegliere, le opzioni terapeutiche migliori». Questa analisi è state esposta durante un simposio sui disturbi della vescica sponsorizzato dalla Astellas Pharma. Il congresso SIUD annovera altri sponsor: Pfizer, Sanofi, Lilly, Boehringer. Mario De Gennaro,vice presidente SIUD è membro del comitato scientifico della Fondazione italiana continenza.


L’incontinenza secondo “evidenza”

Per quanto riguarda l'incontinenza urinaria da sforzo esistono poche cure non sempre efficaci. Alcune di queste portano effetti colaterali non trascurabili. E’ bene quindi che ognuno valuti in base alla gravità dei sintomi il profilo rischio e beneficio di ogni trattamento proposto.

Cos’è
Da Clinical Evidence* si apprende che nelle donne dai 20 anni in su è stata registrata una frequenza del 69 per cento di episodi di incontinenza urinaria, del 19 per cento di nicturia (frequente impulso a urinare durante la notte), del 61 per cento di urgenza minzionale e del 23 per cento di disuria (emissione difficoltosa e irregolare dell'urina).
In genere questi disturbi hanno un andamento a fasi alterne e nel 30 per cento dei casi si risolvono nel giro di un anno.
Vi sono numerosi limiti nelle ricerche che si occupano dell’argomento: vengono usati strumenti imprecisi come i questionari per indagare la presenza dei sintomi urinari; i punteggi utilizzati non sono confrontabili così come i criteri usati per definire diagnosi, guarigione o miglioramenti; inoltre vengono assimilati pazienti con sintomi diversi quali l’incontinenza e l’urgenza, senza distinguere nell’attribuzione dei risultati.

Si possono distinguere diversi tipi di incontinenza, che riconoscono cause diverse.

  • Da urgenza (urge incontinence): impellenza minzionale con incapacità di ritardare la minzione.
  • Da sforzo (stress incontinence): tosse, risata, starnuti, attività sportiva, eccetera. Tra le cause gravidanze e parti vaginali, obesità e fumo. Si verifica quando vi è un difetto di chiusura dello sfintere uretrale intrinseco dell’uretra, a causa di una pregressa chirurgia pelvica o di una radioterapia oppure dovuta a carenza estrogenica.
  • Da rigurgito: si manifesta con frequente sgocciolamento di piccole quantità di urina. Si manifesta soprattutto nelle forme ostruttive, in cui vi è abbondante residuo postminzionale.
  • Funzionale, per inabilità fisica o cognitiva del soggetto.


Terapie per l’incontinenza 1: trattamenti non farmacologici
Clinical Evidence prende in considerazione le terapie chirurgiche e non per l’incontinenza urinaria da sforzo (non è considerata la sindrome da vescica iperattiva).
Questi gli esiti delle ricerche condotte sulle prove scientifiche oggi disponibili:

  • Trattamenti non chirurgici probabilmente utili
    Esercizi muscolari per il pavimento pelvico.
    Elettrostimolazione del pavimento pelvico.
    Coni vaginali.
  • Trattamenti non chirurgici di utilità non determinata:
    Estrogeni.
  • Trattamenti chirurgici probabilmente utili
    Colposospensione retropubica a cielo aperto.
    Colposospensione laparoscopica.
  • Trattamenti chirurgici probabilmente utili da valutare caso per caso
    Fionde suburetrali.
    Sospensione ad ago del collo vescicale.
  • Trattamenti chirurgici di utilità discutibile
    Colporrafia anteriore.


Terapie per l’incontinenza 2: trattamenti farmacologici
Dalla bibliografia disponibile si possono ricavare le seguenti informazioni circa le cure farmacologiche:

  • Vescica iperattiva
    Anticolinergici anti muscarinici (tolterodina e oxibutinina): agiscono sui recettori responsabili delle contrazioni del muscolo detrusore e dell’impulso a mingere. Hanno mostrato un’efficacia maggiore del placebo in studi con qualche difetto metodologico (Herbison 2003). Effetti collaterali: secchezza della mucosa orale e congiuntivale, nausea, cefalea e stipsi.
  • Incontinenza urinaria da sforzo
    Il primo e unico farmaco ammesso per l’incontinenza urinaria da sforzo è la duloxetina.

* Clinical Evidence
Su iniziativa della Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) tutti i medici italiani hanno accesso a un volume, intitolato Clinical Evidence (edito dal BMJ Publishing Group), che raccoglie le revisioni sistematiche sulla efficacia degli interventi di prevenzione e cura di circa 300 malattie. I capitoli di questo volume sono aggiornati con continuità da team di ricercatori man mano che nuovi studi pertinenti si affacciano nel contesto medico-scientifico e costituisce quindi una base comune che tutti i medici italiani hanno a disposizione per essere tempestivamente informati sulle novità in campo di prevenzione e cura.


La nascita in vitro della vescica iperattiva

Marco Grassi ha analizzato su Occhio Clinico (2002; 10) l’esito di una campagna di sensibilizzazione sulla vescica iperattiva, disturbo mai individuato prima:
«L’incontinenza urinaria non è in cima alla lista delle cause di accesso negli ambulatori e non è neppure un’affezione che mette a repentaglio la vita. Difficile quindi proporre un nuovo farmaco come la tolterodina senza riuscire a legittimare la condizione e il relativo trattamento presso il pubblico. Il colpo di genio fu di posizionare il prodotto con un’indicazione meno imbarazzante e più sfumata (anche da un punto di vista clinico) di vescica iperattiva.
Negli Stati uniti una campagna di sensibilizzazione ha portato, in un anno, le visite per incontinenza da 1,8 milioni a 2,6 e rianimato un segmento di mercato privo di slancio da oltre vent’anni. La storia è stata così celebrata su una rivista di marketing farmaceutico: "La tolterodina ha creato un nuovo mercato come risultato di una campagna di informazione al pubblico in grado di aumentare la consapevolezza di una condizione, i suoi sintomi e le possibilità di cura" (Liebman 2000).
In compenso secondo quanto riportato in letteratura non sembra che il farmaco sia molto più efficace del placebo: il 50 per cento dei pazienti che assumeva la tolterodina riportò un miglioramento della funzione vescicale contro il 47 per cento di chi prendeva il placebo (Abrams 1998)».



Bibliografia

  • Abrams P et al. Tolterodine, a new antimuscarinic agent: as effective but better tolerated than oxybutynin in patients with an overactive bladder. Br J Urol 1998; 81: 801.
  • Moeller LA et al. Incidence and remission rate of lower urinary tract symptoms at one year in women aged 40-60: longitudinal study. BMJ 2000; 320: 1429.
  • Hunskaar S. Fluctuations in lower urinary tract symptoms in women. BMJ 2000; 320: 1418.
  • Liebman M. Three Scenarios for Direct-To-Success Advertising Medical Marketing and Media April 2000.
  • Prescrire. Solifénacine (Vesicare). Hyperactivité vésicale: 5e anticholinergique, d’intérêt clinique douteux. Rev Prescrire 2005; 25: 336.
  • Prescrire. Duloxétine (Yentreve). Dans l’incontinence urinaire d’effort: trop de risques pour trop peu de bénéfices. Rev Prescrire 2005; 25: 491.
  • Swithinbank LV et al Urinary symptoms and incontinence in women:relationships between occurrence age and perceived impact. BJGP 1999; 49: 897.

Sergio Cima

Inserito da redazione il Gio, 16/03/2006 - 00:00