Melanoma: e se bastasse la biopsia del linfonodo sentinella?

Ogni anno, in Italia, sono 6.000 le persone colpite da melanoma e 1.500 i decessi causati da questo tumore, la cui frequenza sta progressivamente aumentando in tutto il mondo.

Esistono diversi fattori da cui dipendono sia la capacità del melanoma di dare origine a metastasi sia la possibilità di sopravvivenza del paziente affetto, ma secondo diversi studi il principale di questi fattori è rappresentato dallo spessore del tumore primario determinato secondo Breslow. Infatti, mentre la sopravvivenza globale a 5 anni dall’escissione chirurgica di un melanoma primario è di circa il 70-85% se lo spessore del tumore è compreso tra 2 e 4 mm, questo valore scende al 50-70% quando lo spessore è superiore.

Per quanto riguarda le metastasi linfonodali, invece, va detto che si manifestano in circa il 60 per cento dei pazienti con tumore di 2-4 mm di spessore. In particolare, per capire se il tumore è già “in viaggio” o è ancora confinato nella sua sede primaria, si utilizza la tecnica del linfonodo sentinella.

Il linfonodo sentinella è quello più vicino alla sede del tumore ed è quindi il primo a essere invaso in caso di metastasi: per questo, asportandolo ed esaminandolo si può capire in come si sta comportando il tumore. Per stabilire quale sia il linfonodo sentinella si utilizzano sostanze marcate con isotopi radioattivi che rendono "visibile" il percorso dei vasi linfatici.

Se il linfonodo sentinella presenta metastasi, in genere si precede con una dissezione completa del bacino linfonodale (CLND), vale a dire con l’asportazione di tutti i linfonodi compresi nella regione in cui si trova il linfonodo sentinella, con tutti i disagi che questa procedura può comprotare per il paziente.

In realtà, studi recenti hanno mostrato che circa il 70-80% dei pazienti affetti da melanoma con metastasi ai linfonodi sentinella non hanno altri linfonodi coinvolti dalla malattia. In questi pazienti, quindi, una dissezione completa del bacino linfonodale (CLND) potrebbe non essere necessaria, in quanto la linfoadenectomia del linfonodo sentinella (SL) potrebbe aver già portato alla rimozione di tutti i linfonodi contenenti metastasi tumorali. D’altra parte, è possibile che la sola linfoadenectomia del linfonodo sentinella sia più efficace della CLND in quanto permetterebbe di mantenere un'immunità regionale, lasciando intatti la maggior parte dei linfonodi locali.

Ed è proprio questo l’oggetto di uno studio clinico internazionale multicentrico e randomizzato (trial MSLTII), coordinato in Italia dall’Istituto Europeo di Oncologia. Il trial si propone infatti di determinare se la tecnica LM/SL + CLND in soggetti con metastasi al linfonodo sentinella porti a un aumento della sopravvivenza melanoma-specifica rispetto a biopsia del solo linfonodo sentinella (LM/SL).

Come si svolge lo studio MSLTII?

MSLT II è uno studio clinico di fase III, multicentrico, prospettico, randomizzato, che si rivolge a pazienti affetti da melanoma con metastasi al linfonodo sentinella individuate mediante tecnica istopatologica oppure molecolare. I partecipanti allo studio verranno assegnati a caso a uno di due possibili gruppi: quelli assegnati al braccio CLND riceveranno completa dissezione linfonodale, mentre quelli assegnati al braccio LM/SL verranno sottoposti a sola biopsia linfonodale, che sarà seguita da ecografie seriali della sede della biopsia. Il reclutamento continuerà per 7 anni, con un periodo aggiuntivo di 3 anni di follow-up.

Che obiettivi si pone?

L’obiettivo principale è quello di determinare se la tecnica LM/SL + CLND in soggetti con melanoma cutaneo con metastasi al linfonodo sentinella porti davvero a una maggior sopravvivenza dei pazienti rispetto alla sola tecnica di controllo LM/SL, seguita da osservazione periodica con ecografie linfonodali.
Il trial, inoltre, permetterà di valutare la qualità di vita dei pazienti partecipanti ai due tipi di trattamento e fornirà dati importanti per stabilire un confronto tra l’efficacia dei metodi di diagnosi di tipo molecolare e quelli di tipo istopatologico.

Tabella riassuntiva dei parametri essenziali del trial*

Parametro

Descrizione

Numero identificativo del trial

MSLT-II (numero identificativo dello Sponsor)

Data
di registrazione del trial

Trial chirurgico, non esiste nessuna registrazione nell’Osservatorio Nazionale

Identificativo secondario

IEO S243/205 (numero identificativo IEO)

Fonte di finanziamento

John Wayne Cancer Institute (JWCI)

Sponsor principale

John Wayne Cancer Institute (JWCI)

Sponsor secondario

 

Responsabile da contattare

Nicola Mozzillo (coordinatore nazionale)
direttore divisione di chirurgia B
Istituto Nazionale dei Tumori di Napoli
via Mariano Semmolla 80131 Napoli
tel 081 5903239-111; 081 5903460

Carlo Riccardo Rossi
dirigente sanitario, clinica chirurgica II
Clinica Chirurgica, Università di Padova
via Giustiniani 2
tel 049 8212111; 049 8212070

Alessandro Testori
direttore Unità di chirurgia del melanoma
Istituto Europeo di Oncologia (IEO)
via Ripamonti 435 Milano
tel 02 57489.459

Ricercatore
da contattare

Nicola Mozzillo, Carlo Riccardo Rossi, Alessandro Testori
(per dettagli si veda la riga sopra)

Titolo
dello studio

Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II (MSLT II): A Phase III Multicenter Randomized Trial of Sentinel Lymphadenectomy and Complete Lymph Node Dissection versus Sentinel Lymphadenectomy Alone in Cutaneous Melanoma Patients with Molecular or Histopathological Evidence of Metastases in the Sentinel Node

Titolo scientifico ufficiale
dello studio

Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial II (MSLT II): A Phase III Multicenter Randomized Trial of Sentinel Lymphadenectomy and Complete Lymph Node Dissection versus Sentinel Lymphadenectomy Alone in Cutaneous Melanoma Patients with Molecular or Histopathological Evidence of Metastases in the Sentinel Node

Revisione etica della ricerca

Comitato Etico indipendente dell’Istituto Europeo di Oncologia

Condizione

Melanoma cutaneo

Intervento

Biopsia del Linfonodo sentinella (SNB) ed eventuale linfoadenectomia nel caso il paziente arruolato sia randomizzato nel braccio CLND (Completa Dissezione Linfonodale)

Criteri chiave d’inclusione
ed esclusione

Criteri di inclusione

  • possibilità di fornire il consenso informato
  • età compresa tra 18 e 75 anni
  • melanoma primario cutaneo (incluso alla testa, al collo, al tronco, alle estremità, al cuoio capelluto, al palmo delle mani o dei piedi, al tessuto cutaneo subungueale
  • margine negativo in seguito a radicalizzazione
  • valutazione dello stato di performance secondo scala ECOG (performance status) di 0-1
  • aspettativa di vita di almeno 10 anni al momento della diagnosi, escludendo il problema del melanoma, secondo valutazione dello sperimentatore principale
  • possibilità di tornare al centro MSLT II per gli esami di follow-up, e per le procedure previste dal protocollo
  • possibilità di effettuare la randomizzazione e/o la dissezione linfonodale entro 120 giorni dalla biopsia del melanoma primario
  • presenza di metastasi da melanoma al linfonodo sentinella, determinate mediante uno dei seguenti metodi:
    • 1.diagnosi istologica effettuata da un patologo del centro MSLT II
    • 2.diagnosi molecolare effettuata presso il JWCI su un melanoma primario che rientra in una delle seguenti categorie
    • 2.1 spessore di Breslow di 1.2 mm o superiore, e livello di Clark pari a III
    • 2.2 livello di Clark pari a IV o V, indipendentemente dallo spessore di Breslow
    • 2.3 presenza di ulcerazione, indipendentemente dallo spessore di Breslow o dal livello di Clark

Criteri di esclusione

  • storia di precedenti o concomitanti melanomi invasivi
  • melanoma primario a occhio, orecchio, mucose o visceri
  • evidenza clinica, radiologica o patologica di metastasi satelliti, in transit, loco-regionali o a distanza
  • qualsiasi altra neoplasia solida o ematologica nei 5 anni precedenti, ad eccezione del carcinoma squamo-cellulare (T1 M0 N0), carcinoma baso-cellulare, o tumore alla cervice uterina
  • innesti cutanei, trapianti di tessuto o lembi che abbiano la possibilità di alterare il drenaggio linfatico dal melanoma primario fino al bacino linfonodale
  • allergia al colorante vitale o a radiocolloide
  • impossibilità a localizzare 1-2 bacini drenanti il linfonodo sentinella mediante mappaggio linfatico (ad esempio non trovare nessun bacino o trovarne più di 2, vicinanza del melanoma primario al bacino di drenaggio locale, eccetera)
  • aver già effettuato, prima della valutazione del melanoma attuale, radicalizzazione completa (CLND) o asportazione del linfonodo sentinella (SL), pratiche che potrebbero aver alterato il drenaggio linfatico dal melanoma cutaneo primario al potenziale bacino linfonodale
  • sindromi organiche cerebrali o alterazioni significative della funzione cognitiva basale o ogni altro disordine psichiatrico che potrebbe precludere la partecipazione al protocollo o che potrebbe essere esacerbata dalla terapia ( ad esempio una depressione severa)
  • procedure chirurgiche melanoma-correlate che non corrispondono ai criteri descritti nel protocollo
  • immuno-deficienze primarie o secondarie o malattie autoimmuni significanti conosciute
  • storia di trapianto di organi
  • somministrazione orale o parenterale di agenti immunosoppressivi (sono esclusi i farmaci steroidei per uso topico o inalatorio) in qualsiasi momento durante la partecipazione allo studio o entro i 6 mesi precedenti l'arruolamento
  • donne in gravidanza o allattamento
  • partecipazione concomitante ad altri protocolli sperimentali o a terapie alternative che potrebbero confondere le analisi di questo studio clinico. Protocolli di terapia adiuvante in seguito a recidiva sono accettati

Tipo di studio

Studio clinico chirurgico randomizzato multicentrico

Data prevista d’inizio
del trial

in corso dal 20 settembre 2005

Dimensioni
del campione

1.925 totali

Stato di reclutamento

201 pazienti arruolati

Esito primario

Valutare se la tecnica LM/SL + CLND in soggetti con melanoma cutaneo con metastasi al linfonodo sentinella allunga la sopravvivenza melanoma-specifica rispetto alla sola tecnica di LM/SL + osservazione postchirurgica mediante ecografie linfonodali

Esiti chiave secondari

  • confrontare la frequenza di recidiva al bacino linfonodale da cui è asportato il linfonodo sentinella nei pazienti sottoposti a LM/SL senza CLND, con la frequenza di metastasi ai linfonodi non-sentinella in pazienti sottoposti a CLND
  • valutare la sopravvivenza dei pazienti nei due gruppi di trattamento
  • valutare l’accuratezza dell’analisi molecolare dei linfonodi sentinella
  • valutare la capacità dell’analisi istologica del linfonodo sentinella di prevedere la presenza di metastasi a linfonodi non sentinella, la probabilità di ripresa del melanoma e quella di decesso per melanoma
  • valutare la capacità dei parametri di risposta immunologica endogena ad antigeni melanoma-correlati di prevedere l’insorgenza di metastasi, prima e dopo LM/SL
  • valutare la presenza di marcatori molecolari di melanoma (DNA, RNA o proteine) nel sangue prima e dopo l’intervento chirurgico
  • valutare il significato prognostico di marcatori tumorali isolati da prelievi di sangue effettuati prima e dopo intervento chirurgico
  • valutare retrospettivamente, mediante analisi molecolare, la presenza di metastasi occulte non visibili con analisi istologica nei linfonodi prelevati durante dissezione completa
  • valutare e confrontare questionari relativi alla qualità di vita dei pazienti nei due gruppi di trattamento

*Tratta da una proposta sulle registrazione dei trial clinici dell’Organizzazione mondiale della sanità e dell'International Commitee of Medical Journal Editors.

Per approfondire

Valentina Murelli

Ultimo aggiornamento 22/8/2006

Inserito da redazione il Mar, 22/08/2006 - 23:00