AIDS: una questione ancora aperta

Introduzione

Nelle ultime settimane la notizia di un caso di guarigione da HIV ha riportato l’attenzione del pubblico sullo stato della lotta globale all’AIDS. Oggi, a più di trent’anni dalla scoperta del virus, il quadro generale è di cauto ottimismo. Negli ultimi dieci anni la lotta contro l’AIDS ha registrato progressi incoraggianti, ma la questione del controllo dell’infezione da virus HIV non può ancora considerarsi risolta. Nel mondo ogni giorno si registrano 7000 nuovi casi di infezione da HIV, mentre in alcune aree come l’Asia centrale il numero di morti legati all’AIDS è in aumento invece che in calo. Anche l’Italia, con una frequenza di 5,8 nuovi casi annui ogni 100.000 abitanti, si conferma un paese a rischio non trascurabile. Nonostante le terapie disponibili per controllare l’infezione e per prevenire nuovi contagi verticali (come quello madre-figlio) siano efficaci, al momento non esiste né un vaccino per l’HIV, né una cura per l’AIDS di comprovata efficacia. Per questo motivo, oltre alla ricerca biomedica, il futuro prossimo della lotta al virus HIV si giocherà ancora sul terreno delle politiche di prevenzione.

AIDS: modalità di trasmissione e terapie oggi disponibili.

La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) rappresenta l’ultimo stadio della malattia del sistema immunitario causata dal virus dell’immunodeficienza umana (HIV). Il primo caso di AIDS è stato diagnosticato nel 1981, mentre la causa della malattia è stata isolata nel 1983 da due gruppi di ricerca indipendenti guidati da Robert Gallo e Luc Montagnier. L’infezione da HIV comporta una progressiva diminuzione dei linfociti CD4 e quindi un progressivo indebolimento del sistema immunitario nell’organismo. Nell’ultimo stadio l’AIDS si manifesta tramite tumori o malattie opportunistiche, e cioè infezioni che sono causate da microorganismi solitamente innocui ma che si rivelano pericolosi in mancanza di un sistema immunitario efficiente. In tutti i casi, il decorso della malattia porta alla morte. L’HIV si trasmette tramite rapporti sessuali e tramite il contatto di sangue tra un individuo sano e uno infetto. Una modalità chiave nella diffusione dell’infezione è la trasmissione verticale madre-figlio che può avvenire durante la gravidanza, il parto, o durante l’allattamento. Attualmente non esiste né una cura di comprovata efficacia né un vaccino per l’HIV/AIDS, e le terapie disponibili si basano su combinazioni di farmaci -solitamente tre - che mirano ad abbattere la carica virale e ad aumentare il numero di linfociti. Per la loro efficacia queste terapie sono denominate HAART (Highly Active Anti-Retroviral Therapy, e cioè terapie antiretrovirali altamente attive). Grazie alle terapie HAART è possibile far regredire casi di AIDS conclamati a fasi precedenti dell’infezione (latenza clinica del virus) e ridurre il rischio di contagio verticale tra madre-figlio fino a 1-2% [1]. Dal 1995 a oggi, si stima che le terapie antiretrovirali abbiano salvato la vita a più di 14 milioni di persone nel mondo [2]. Anche se nell’ultimo decennio il costo medio delle terapie antiretrovirali è sceso di quasi 100 volte, queste rimangono ancora inaccessibili in molte aree geografiche. Inoltre, in mancanza di una cura definitiva,il regime terapeutico deve essere mantenuto per tutta la vita del paziente, andando così a incidere sulla sostenibilità a lungo termine dei servizi sanitari nazionali [3].

FIG 1. Le terapie antiretrovirali sono il principale strumento di contenimento per l’infezione da HIV/AIDS. Nel 2011 nei paesi a medio basso reddito per la prima volta la maggioranza delle persone idonee ha ricevuto le terapie necessarie. Tuttavia rimane ancora molto da fare: questo grafico mostra lo scarto tra le persone che attualmente ricevono le terapie (rappresentate dalle pillole colorate) e le persone che sarebbero idonee al trattamento ma non lo ricevono (rappresentate dalle pillole tratteggiate).Fonte: UNAIDS 2012 Global Report: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdfp. 38-39, [ultimo accesso 02.05.2013].

AIDS nel mondo: cosa dicono i dati.

Secondo l’UNAIDS (Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) tra il 2001 e il 2011 le persone infette da HIV sono scese da 34 a 29.4 milioni. Nello stesso periodo si registra un calo sia delle nuove infezioni annue, passate da 3.2 a 2.5 milioni, sia nelle morti legate all’AIDS, che passano da 1.9 a 1.7 milioni. Complessivamente, tra il 2005 e il 2011 le morti legate all’AIDS sono calate del 24%–un dato che equivale a più di mezzo milione di morti in meno l’anno. Nello stesso periodo alcune aree geografiche hanno registrato dati molto positivi:in Oceania i casi di nuove infezioni sono calati del 41%, nei Caraibi del 48%. In controtendenza, però, si registra invece un significativo aumento di morti riconducibili all’AIDS in altre due macro-aree quali Europa dell’Est ed Asia Centrale (+21%) e Medio Oriente ed Africa del Nord (+17%). Anche nella Federazione Russa si è registrato un incremento dei casi di diagnosi, saliti da meno di 40.000 nel 2006 a più di 60.000 nel 2011 [4]. L’Africa subsahariana si conferma ancora la regione con la maggiore frequenza di casi d’infezione e malattia (69%). Positivo invece il dato che riguarda l’accesso alle terapie antiretrovirali.Nel 2008 più di 8 milioni di persone hanno ricevuto queste terapie, un numero poi cresciuto del 63% nel biennio 2009-2011. Se rispetto al passato questi dati sono incoraggianti, occorre ricordare che ci sono ancora oltre 7 milioni di persone idonee al trattamento che ancora non hanno accesso a queste terapie [5].

Box 1. Il caso della “guarigione da HIV”: perché sono necessari altri studi.
A marzo 2013 la notizia che una bambina di 2 anni e mezzo è stata dichiarata guarita da un’infezione da HIV ha riacceso le speranze di chi è stato colpito dal virus. Il caso, diffuso da un team di medici dell’University Mississippi Medical Center di Jackson (USA), riguarda una donna incinta che aveva scoperto di essere infetta da HIV troppo tardi per cominciare il trattamento con terapie antiretrovirali utile a prevenire il contagio madre-figlia. I dottori hanno comunque deciso di sottoporre la bambina al trattamento standard con terapie antiretrovirali subito dopo la nascita, senza aspettare il periodo necessario a confermare la presenza dell’avvenuta infezione. Dopo 18 mesi di trattamento – durante i quali la bambina è poi risultata positiva al test per l’HIV – le tracce del virus sono scomparse dai suoi esami clinici. I medici hanno così dichiarato la bambina “funzionalmente guarita”, uno stato che indica la remissione a lungo termine e stabile del virus in assenza di trattamenti. Tuttavia, gli esperti invitano comunque alla cautela. Per ora il caso è ancora unico nel suo genere e ulteriori studi sono necessari per confermare l’efficacia del protocollo terapeutico su larga scala. Inoltre, occorre confermare anche che lo stato di “guarigione funzionale” sia permanente e non temporaneo, data la natura del virus HIV il quale tende a “nascondersi” nel sangue. La notizia è stata comunque accolta positivamente e se confermata rappresenterebbe il primo caso di guarigione da HIV tramite terapie antiretrovirali, aprendo così nuove prospettive terapeutiche per i neonati affetti dal virus.

 

FIG 2. Il grafico mostra il numero di persone nel mondo che vivono con l’HIV secondo i dati del 2011. La superfice totale (verde scuro) mostra la totalità dei casi riportati; in evidenza (verde chiaro) si trovano invece i dati relativi ad alcune regioni del mondo in cui la frequenza dei casi di HIV è particolarmente significativa. Fonte: UNAIDS 2012 Global Report: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdf p. 7, [ultimo accesso 02.05.2013].

Chi è più vulnerabile.

Globalmente si conferma che le popolazioni più vulnerabili sono quelle dei sex-workers, di chi fa uso di droga e degli omosessuali. La frequenza di casi di HIV nei sex-workers che lavorano nelle capitali è fino a 23 volte più alta di quella nella popolazione rurale, mentre quasi la metà delle persone che oggi vivono con HIV (16 milioni) fa uso di droghe di iniezione.

Box 2. HIV e tubercolosi.
AIDS e tubercolosi sono strettamente collegate. La tubercolosi è la prima causa di morte per le persone che vivono con HIV, seguita da cancro e altre infezioni. Nel 2008 delle 1.8 milioni di persone morte per TBC si stima che almeno un quarto fosse sieropositiva [6]. La TBC colpisce soprattutto nei paesi poveri e in via di sviluppo. Secondo uno studio del 2011, l’80% dei casi attivi di TBC nel mondo si trova distribuito in 22 paesi con redditi medio-bassi [7]. Quattro casi su cinque di TBC associata a infezione da HIV sono localizzati nell’Africa subsahariana. Complessivamente, però, le morti nel 2011 sono calate del 24% rispetto al 2004. La mancanza di terapie adeguate rimane problematica: i farmaci antiretrovirali riducono il rischio di TBC in persone che vivono con HIV di circa il 65%, ma si stima che solo il 48% delle persone con un test positivo di HIV hanno ricevuto nel 2011 terapie antiretrovirali adeguate.

 

FIG 3. L’infezione da HIV colpisce soprattutto alcune popolazioni che sono particolarmente vulnerabili, tra cui quella dei sex-workers(colonna rossa nel grafico), quella di chi fa uso di droga da iniezione (colonna verde) e quella delle persone omosessuali (colonna azzurra, solo per persone di sesso maschile). Per ogni paese, Il grafico mostra il rapporto tra le popolazioni più colpite da HIV rispetto alla popolazione generale secondo i dati del 2011. Fonte: UNAIDS 2012 Global Report: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdf p. 42-43, [ultimo accesso 02.05.2013].

Il caso Italiano: come cambia la popolazione a rischio.

A seguito del decreto del Ministero della Salute del 31 marzo 2008, (Gazzetta Ufficiale n. 175 del 28 luglio 2008), ogni regione italiana ha dovuto istituire un servizio di sorveglianza e di raccolta dati per monitorare l’infezione da HIV. Per la prima volta dal 2010 sono quindi disponibili i dati per ogni regione del territorio italiano. Confrontando questi dati con quelli di enti e di altre istituzioni che avevano già avviato un proprio monitoraggio indipendente, emergono tre punti chiave sulla diffusione dell’HIV/AIDS in Italia. Il primo riguarda l’andamento numerico dei nuovi casi. Tra il 1985 e il 2011 sono state registrate complessivamente 52.629 nuove infezioni da HIV. Il picco dell’epidemia si è verificato nel 1987 per poi calare fino al 1998 e infine stabilizzarsi. Nonostante l’efficacia delle terapie per contrastare il contagio madre-figlio, nel 2011 sono stati diagnosticati 30 casi di trasmissione verticale e circa 4000 di nuove infezioni, un dato che pone l’Italia tra i paesi a rischio non trascurabile. Gli altri dati interessanti riguardano il profilo della popolazione a rischio. Tra il 1985 e il 2011 sono mutate profondamente le modalità di trasmissione del virus. Diminuiscono i casi attribuibili allo scambio di sostanze per via iniettiva (erano il 76% nel 1985, mentre nel 2011 erano solo lo 5%), ma aumentano i casi attribuibili a trasmissione sessuale (nel 1985 erano l’1,7, mentre nel 2011 erano il 46% dei casi totali). Inoltre, molti dei casi diagnosticati di nuove infezioni sono oramai classificabili come late presenters (54% nel 2010 e 26% nel 2011), e cioè come casi diagnosticati a persone che non sospettavano di aver contratto il virus. Infine, i dati rivelano anche un aumento sensibile dell’età media di diagnosi, passata dai 26 anni nel 1985 ai 36 del 2011.

 

Box 3. Il caso delle carceri.
In controtendenza rispetto ai dati nazionali si pone la situazione degli istituti carcerari italiani. Seppure le indagini svolte non siano molte, si stima che a oggi nelle carceri la prevalenza d’infezioni da HIV/AIDS sia oltre al 7%, di contro allo 0,3% della media nazionale. Questo dato è importante alla luce del fatto che oltre il 50 per cento dei detenuti è incarcerato per motivi legati alla droga e che attualmente la popolazione carceraria è di oltre 70mila detenuti a fronte di una capienza di circa 44mila posti disponibili [8].

La nuova frontiera: un vaccino per l’HIV.

Vista la comprovata efficacia degli attuali protocolli HAART nel contenere il decorso della patologia, prevenire nuove infezioni è un fattore chiave nella strategia di lotta al virus. Nonostante gli investimenti in ricerca, fino a ora ogni tentativo di realizzare un vaccino efficace per il virus HIV si è rivelato inconcludente. L’unico vaccino che fino a ora ha superato la fase III di sperimentazione, è un vaccino testato in circa 16000 persone in Tailandia, denominato RV144 – ALVAC (il quale associa il vettore ALVAC alla proteina del virus Hiv-l gp120). Questo vaccino si è rivelato efficace solo nel 31% dei casi, un numero giudicato non sufficiente per giustificarne l’impiego su larga scala (usualmente si richiede almeno l’80% di efficacia dimostrata). Gli altri studi clinici che hanno raggiunto la fase più avanzata sono ora in fase II. Secondo il Jordan Report, [9] vi sono tre studi in questa fase: uno in USA condotto dal centro per la ricerca sui vaccini (VRC), uno dall’azienda farmaceutica MERCK in Sud Africa, e uno condotto dall’azienda di biotecnologie Geo Vax negli USA e in Perù.

Un altro studio è in corso in Italia, a cura di Barbara Ensoli. Lo studio denominato ISS P-002è stato avviato dal Centro Nazionale AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità e si basa sul ruolo della proteina TAT nel dare il via all’infezione da HIVe coinvolgerà 50 soggetti sani adulti e tre centri clinici di eccellenza (la Divisione di Malattie Infettive del Policlinico di Modena; la Divisione di Malattie Infettive dell’Azienda Ospedaliera San Gerardo di Monza; la Dermatologia Infettiva dell’IFO – San Gallico Roma). Un primo studio mirato a investigare il ruolo della sola proteina TAT in funzione di vaccino terapeutico – e dunque per soggetti già infetti – era già stato avviato nel 1999, ma era terminato nel 2005 senza riportare risultati positivi. Il nuovo studio mira invece a valutare il ruolo di questa proteina in associazione alla proteina Env fornita dall’azienda Novartis, nell’ambito di una collaborazione all’interno del progetto europeo AVIP [10] ed ha come obiettivo quello di valutare la sicurezza e l’immunogenicità del nuovo vaccino.

AIDS e associazionismo in Italia.

In Italia esistono diverse realtà associative, tra cui alcune piuttosto recenti come l’Associazione NADIR Onlus e il Network Persone Sieropositive Italiane Onlus (NPS). Storicamente, le principali associazioni sono però l’ANLAIDS(associazione nazionale per la lotta contro l’AIDS) e la LILA (lega per la lotta contro l’AIDS), nate rispettivamente nel 1985 e nel 1987. Entrambe le associazioni sono attive sul fronte dell’informazione e della prevenzione e promuovono diverse campagne comunicative in questo senso.

L’ANLAIDS promuove iniziative informative e di sensibilizzazione rivolte sia al contesto nazionale (bonsai per aids, la maratona mediatica annuale per supportare la ricerca, la mostra mercato Convivio, e l’iniziativa “Ricordo di Daniele”) che a quello europeo (Progetto Migranti) e ai paesi in via di sviluppo. ANLAIDS mette inoltre a disposizione un numero verde per contattare un medico infettivologo anche in lingua francese e inglese.

Tra le varie iniziative promosse dalla LILA, invece, vi sono attività come la help line, il forum lilachat e le campagne di prevenzione, tra cui le più recenti sono dedicate alle donne e all’attivazione di comportamenti sessuali sicuri. Si segnala inoltre la campagna promossa in occasione delle ultime elezioni politiche “Voteresti per me se fossi sieropositivo?”, e dal sottotitolo “Fermiamo l'HIV, non le persone con l'HIV”. Lo scopo della campagna è stato quello di sfruttare la popolarità dei candidati alle politiche per sensibilizzare sul tema della discriminazione delle persone infette da HIV. Nello specifico la campagna mirava a porre 8 domande ai 6 candidati premier, toccando i punti ancora scoperti della prevenzione, dello stigma e del sostegno alla ricerca nel nostro paese.

Oltre a domande circa la disponibilità dei mezzi contraccettivi e alla situazione nelle carceri, i quesiti posti dalla LILA riguardavano la posizione dei candidati su due questioni di ambito politico-legislativo. La prima questione verte sul contrasto tra le normative internazionali anti-discriminazione e le richieste in vigore in Italia di presentare un test HIV negativo per accedere a gare sportive e bandi di concorso pubblici, ad esempio per posti nella Difesa, come vigile del fuoco, militare, medico o psicologo. La seconda questione riguarda invece il fatto che dal 2009 l’Italia, unico fra i paesi G8, ha sospeso il versamento di qualsiasi contributo al Fondo Globale di Lotta all’AIDS. A questo proposito occorre notare che anche se oramai gli investimenti domestici degli stati superano quelli globali, in 26 delle 33 nazioni dell’Africa subsahariana il supporto dei donatori contribuisce per più della metà al totale delle risorse impiegate nell’area contro l’AIDS [11]. Come riporta un comunicato sul sito della LILA “nessuno dei sei leader di coalizione ha risposto alle domande” poste.

 

FIG 4. Il grafico mostra il rapporto tra le diverse fonti (internazionali e domestiche) per quanto riguarda risorse disponibili per l’HIV in paesi con redditi medio-bassi tra il 2007 e il 2011. La tendenza che emerge è quella di una progressiva diminuzione dei finanziamenti provenienti dall’estero (rappresentata in un diminuzione della parte azzurra nel grafico).Fonte: UNAIDS 2012 Global Report: http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2012/gr2012/JC2434_WorldAIDSday_results_en.pdf p. 24, [ultimo accesso 02.05.2013].

“Getting to zero”: le strategie globali per la lotta all’AIDS.

La strategia dell’UNAIDS per il quinquennio 2011-2015 si focalizza su tre aree di azione: prevenzione, cura-supporto, e difesa dei diritti umani e di genere per le persone affette da HIV. Il primo obiettivo è rivoluzionare le politiche e le pratiche ora vigenti, concentrandosi di più sul coinvolgimento delle persone affette da HIV, delle comunità colpite, delle donne e dei giovani per catalizzare movimenti sociali che si occupano di sessualità, abuso di droghe e informazioni utili per un’educazione alla prevenzione dell’HIV. Il numero delle nuove infezioni continua a essere superiore a quello delle persone che cominciano il trattamento e dei 34 milioni di persone che vivono con HIV, si stima che solo il 50% sia a conoscenza del proprio status [12-13]. Per ridurre questo fenomeno, occorre studiare e implementare nuovi interventi, bilanciando quanto fatto fino a ora con i nuovi dati disponibili. Ad esempio, l’80% delle nuove infezioni avviene nell’Africa subsahariana tramite relazioni eterosessuali. Molto spesso queste infezioni riguardano persone che hanno relazioni di lungo corso. Tuttavia gli interventi che hanno come target coppie sposate, donne e persone in relazioni stabili sono molto rari [14]. Sotto questo aspetto, gli obiettivi entro il 2015 sono quelli di (i) ridurre della metà la trasmissione sessuale dell’HIV sia globalmente sia rispetto alle sotto-popolazione con maggiore prevalenza; (ii) eliminare la trasmissione verticale e ridurre di almeno la metà la mortalità legata alla maternità; (iii) prevenire tutte le infezioni tra chi fa uso di droga.

Il secondo fronte strategico è quello della ricerca e dell’accesso al trattamento e a cure di lungo termine. Questo significa investire maggiormente nella ricerca, i cui risultati sono poi fondamentali per implementare politiche più efficaci. Per esempio, studi clinici hanno dimostrato sia i benefici per la prevenzione di pratiche di circoncisione maschile volontaria [15-16], sia che trattamenti per combattere la dipendenza da droghe possono ridurre significativamente il rischio di nuove infezioni tra persone che fanno uso di droga [17]. Un’altra questione chiave è quella dell’accesso ai trattamenti antiretrovirali. Entro quattro anni, il programma dell’UNAIDS mira a (i) garantire l’accesso universale alle terapie antiretrovirali; (ii) ridurre della metà le morti legate alla tubercolosi; (iii) creare strategie integrate nei servizi e nelle politiche sanitari nazionali per supportare individui e nuclei familiari colpiti da HIV.

L’ultimo fronte di azione individuato dall’UNAIDS riguarda l’avanzamento dei diritti umani e dell’uguaglianza di genere per persone affette da HIV. È infatti risaputo che dove esistono stigma e discriminazione è più difficile accedere alle cure e quindi prevenire nuove infezioni. In questo riguardo, gli obiettivi posti dall’UNAIDS entro il 2015 sono quelli di (i) ridurre della metà le nazioni che hanno leggi punitive nei confronti delle sottopopolazioni più colpite da HIV e che così facendo impediscono un’effettiva risposta sanitaria e sociale; (ii) dimezzare le nazioni che impediscono la libera circolazione di persone sieropositive; (iii) promuovere interventi per rispondere ai bisogni specifici di donne e ragazze rispetto all’HIV; (i) implementare una politica di tolleranza zero per la violenza di genere.

Marco Annoni
PhD in "Foundations and Ethics of the Life Sciences" (FOLSATEC); Dipartimento di Scienze della Salute, Università di Milano (UNIMI); European School of Molecular Medicine (SEMM); Instituto Europeo di Oncologia (IEO)

Referenze:
[1] Jesús Castilla, Jorge Del Romero, Victoria Hernando, Beatriz Marincovich, Soledad García, Carmen Rodríguez, Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV, Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes (2005) Volume: 40, Issue: 1, Pages: 96-101.
[2] UNAIDS World AIDS Day Report 2012, p.17.
[3] UNAIDS World AIDS Day Report 2012, p.17.
[4] UNAIDS World AIDS Day Report 2012, p.11.
[5] UNAIDS 2012 Global Report, http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiolo..., ultimo accesso 02.05.2013.
[6] Getting to Zero, UNAIDS report p. 17.
[7] Lawn SD, Zumla AI. Tuberculosis. Lancet 2011 Jul 2;378 (9785):57-72. doi: 10.1016/S0140-6736(10)62173-3. Epub 2011 Mar 21.
[8]http://www.lila.it/it/campagne/319-voteresti-per-me-se-fossi-sieropositivo.html, ultimo accesso 02.05.2013.
[9]http://www.niaid.nih.gov/topics/vaccines/pages/Jordan2012.aspx, ultimo accesso 02.05.2013.
[10] http://www.niaid.nih.gov/topics/vaccines/pages/Jordan2012.aspx, ultimo accesso 02.05.2013.
[11] UNAIDS World AIDS Day Report 2012, p.22.
[12] http://data.unaids.org/pub/outlook/2010/20100713_outlook_report_web_en.p... ultimo accesso 02.05.2013.
[13] UNAIDS World AIDS Day Report 2012, p. 6.
[14] Getting to Zero UNAIDS report, p. 16.
[15] S. M. Doyle, J. G. Kahn, N. Hosang, and P. R. Carroll, “The impact of male circumcision on HIV transmission”, The Journal of Urology, vol. 183, no. 1, pp. 21–26, 2010.
[16] L. A. Bollinger, J. Stover, G. Musuka, B. Fidzani, T. Moeti, and L. Busang, “The cost and impact of male circumcision on HIV/AIDS in Botswana,” Journal of the International AIDS Society, vol. 12, no. 1, p. 7, 2009.
[17] Institute of Medicine. Preventing HIV infection among injecting drug users in high risk countries: an assessment of the evidence. Washington, DC, National Academy Press, 2007.

Ultimo aggiornamento 9/5/2013

Inserito da Anna Roberto il Gio, 09/05/2013 - 17:44