Test diagnosi e screening: continua il dibattito su uso appropriato

E’ compito deontologico del medico coniugare, nella cura, il principio di beneficialità (quale trattamento porta maggiore beneficio al paziente), con il principio di autonomia (il trattamento è nel rispetto dell’autonomia del paziente) e con il principio di giustizia (quale trattamento si può garantire con il miglior utilizzo delle risorse). Il lavoro pubblicato da Annals of Internal Medicine e sotto riportato, è molto apprezzabile e si muove in sintonia con i su citati principi. Fortemente condivisibile la valutazione dei rischi (e degli annessi costi) di esami praticati senza una precisa indicazione, che spesso, oltre a generare ansia nel paziente, producono una inutile e ingiustificata cascata di nuovi esami. Purtroppo, oggi assistiamo troppo spesso al verificarsi di situazioni simili. Come interpretare i suggerimenti forniti? Come consigli di buona pratica clinica o come basi per il successivo prodursi di linee guida sull’appropriatezza? Cosa accadrebbe se, come forse necessario se si vuole rispettare il principio di giustizia, da questi suggerimenti nascessero nuove “Note” sull’appropriatezza diagnostica? Sarebbe solo il medico di medicina generale ad erigersi a difesa dell’appropriatezza, o sarebbero (come dovrebbe essere necessario) anche gli altri attori (medici specialisti, universitari, ospedalieri) coinvolti nel rispetto di tali regole?

Gli autori non sottolineano, nel lavoro, quanto nella maggior parte di queste richieste inappropriate giochi un ruolo importante la “medicina difensiva”, ostico capitolo di non facile risoluzione.

 

Fonte:
Appropriate Use of Screening and Diagnostic Tests to Foster High-Value, Cost-Conscious Care
Amir Qaseem, Patrick Alguire, et coll.
Annals of Internal Medicine 2012; 156; 147-149

Poiché in molti paesi i costi in Sanità sono divenuti insostenibili, diviene necessario cercare di ridurli, mantenendo una buona qualità di cura. All’incremento dei costi hanno contribuito vari fattori, quali nuovi farmaci, devices, procedure varie ed esecuzione di test con tecnologie evolute. Tuttavia, poiché le innovazioni biomediche sono spesso anche fattori chiave nel migliorare gli esiti dei pazienti, è importante utilizzare test e tecnologie mediche in maniera giudiziosa e valutare se i potenziali benefici giustificano i costi.

Il sovrauso di alcuni test diagnostici e di screening è una delle componenti importanti dei costi non necessari che gravano sulla Sanità, un uso più giudizioso di questi test migliorerebbe la qualità e rispecchierebbe la consapevolezza responsabile dei costi. Gli sforzi per il controllo dei costi dovrebbero concentrarsi non solo sui benefici, sui danni, e sui costi, ma sul valore diagnostico dei test. E’ essenziale la distinzione tra costo e valore. Un intervento ad alto costo può fornire un buon valore se i suoi benefici netti (l’estensione con la quale il beneficio supera il danno) sono abbastanza ampi da giustificare i costi. Esempi di interventi dispendiosi, ma di alto valore, comprendono la terapia antivirale per l’infezione HIV e l’impianto di un defibrillatore in pazienti che incontrano i criteri clinici per la terapia ed hanno sufficiente aspettativa di sopravvivenza con uno stato funzionale buono per più di un anno. Di contro, interventi a basso costo possono fornire un basso valore se hanno un beneficio piccolo o nessun beneficio. Esempi di test a basso costo, di basso valore, comprendono l’esecuzione di un PAP test annuale (rispetto al PAP test ogni tre anni) per donne a basso rischio e la radiografia del torace preoperatoria in soggetti asintomatici sani. Poichè interventi ad alto costo possono dare un buon valore e interventi a basso costo no, si dovrebbero focalizzare gli sforzi per controllare i costi sul valore piuttosto che sul solo costo.

Per iniziare ad identificare modalità attraverso le quali i medici possono contribuire ad una cura di alto valore, con la consapevolezza dei costi, l’American College of Physicians ha riunito un gruppo di esperti per identificare, utilizzando un processo basato-su-consenso, situazioni cliniche comuni nelle quali test diagnostici e di screening vengono usati in maniera da non riflettere un alto valore di cura. La definizione di cura di alto valore dell’American College of Physicians stabilisce che i benefici di salute di un intervento giustificano i suoi danni e i suoi costi.

I suggerimenti di cura di alto valore derivano da revisioni sistematiche e linee guida sull’uso di specifici test, e in parte da principi generali per l’uso appropriato test diagnostici. Il primo di tali principi è che i test diagnostici in genere non si dovrebbero fare se i risultati non modificano la gestione. Ad esempio, la radiografia del torace quattro settimane dopo la diagnosi di polmonite in un paziente che ha risposto clinicamente al trattamento non influenza la gestione perchè la risoluzione delle anormalità radiografiche può richiedere un tempo più lungo, dalle sei alle otto settimane. In questo caso, il test implica costi ma non produce benefici al paziente. Bisognerebbe sospendere l’utilizzo di test diagnostici che danno un beneficio piccolo o nessun beneficio e che possono essere classificati di basso valore. Il secondo principio generale è che quando la probabilità pre test di malattia è bassa, la probabilità di un risultato falso positivo è più alta rispetto a quella di un risultato vero positivo. Per esempio, un test da sforzo positivo in un uomo di 45 anni asintomatico ha maggiori probabilità di essere un falso positivo rispetto ad un risultato positivo in un uomo di 55 anni con dolore precordiale da sforzo che si risolve con il riposo. Risultati falsi- positivi spesso generano altri test, che possono essere dispendiosi e potenzialmente dannosi, oltre a generare ansia nel paziente e portare a trattamenti inappropriati. Infine, è importante notare che il costo vero di un test include non solo il costo del test stesso, ma anche i costi sostenuti a valle. Per esempio, un test da sforzo in un paziente asintomatico può dare un falso positivo che porta a cateterizzazione cardiaca, con i suoi annessi costi e rischi, ma senza benefici provati. Pertanto, un test apparentemente poco costoso può provocare costi sostenuti perché dà luogo a successivi test, trattamenti e follow-up. Nella valutazione dei costi di un test diagnostico, bisogna considerare questi costi a valle e i risparmi. Gli autori si augurano che questa lista possa promuovere discussioni tra medici, pazienti ed altre persone interessate sul come applicare la tecnologia medica in modo da promuovere una cura di alto valore, rispettosa dei costi.

 

Box. Situazioni Cliniche nelle Quali un Test Non Riflette una Cura di Alto Valore*
1. Ripetizione dello screening ultrasonografico per aneurisma addominale aortico dopo uno studio negativo
2. Esecuzione di un’angiografia coronarica in pazienti con angina cronica stabile con sintomi ben-controllati con terapia medica o che non hanno criteri specifici di alto rischio alla prova da sforzo
3. Esecuzione di ecocardiografia in pazienti asintomatici con soffi cardiaci innocenti, più tipicamente sistolici brevi di grado I–II/VI, soffi a metà del picco che sono udibili lungo il margine sternale sinistro
4. Esecuzione di ecocardiografia periodica routinaria in pazienti asintomatici con stenosi aortica media più frequentemente di ogni 3–5 anni
5. Ripetizione routinaria di ecocardiografia in pazienti asintomatici con rigurgito mitralico medio e normale funzione e dimensione ventricolare sinistra
6. Richiedere un elettrocardiogramma per screenare per malattia cardiaca pazienti con rischio di malattia arteriosa coronarica da basso a medio
7. Richiedere un elettrocardiogramma da sforzo per screenare adulti asintomatici a basso rischio
8. Esecuzione di uno stress test (ecocardiografico o nucleare) come test diagnostico iniziale in pazienti con nota o sospetta malattia arteriosa coronarica che sono abili all’esercizio fisico e non non hanno anormalità elettrocardiografiche a riposo che possono interferire con l’interpretazione dei risultati del test
9. Misurare il peptide natriuretico cerebrale (BNP) nella valutazione iniziale di pazienti con chiari segni/sintomi e referti di altri esami indicativi di scompenso cardiaco
10. Screening lipidico annuale in pazienti che non assumono farmaci ipolipemizzanti o terapia dietetica in assenza di motivi che possono modificare il profilo lipidico
11. Utilizzare la RM invece della mammografia come test di screening del cancro del seno in donne con rischio medio
12. In donne asintomatiche con cancro del seno precedentemente trattato, esecuzione di un follow-up completo ed emocromo, analisi chimiche, markers tumorali, radiografia del torace o altri studi di immagini oltre l’appropriato studio di immagini del seno
13. Esecuzione di screening con raggi x per osteoporosi in donne più giovani di 65 anni in assenza di fattori di rischio
14. Screening per infezione da epatite B in soggetti a basso rischio
15. Screening per cancro cervicale in donne a basso rischio di 65 anni o più e in donne che hanno avuto una isterectomia totale (utero e cervice) per malattia benigna
16. Screening per carcinoma del colon retto in adulti di età superiore ai 75 anni o in adulti con aspettativa di vita inferiore a 10 anni
17. Ripetizione della colonscopia entro 5 anni da una colonscopia in pazienti asintomatici a basso rischio di adenoma
18. Screening per cancro prostatico in uomini di età superiore ai 75 anni o con aspettativa di vita inferiore a 10 anni
19. Utilizzare i livelli di antigene CA-125 per screenare donne per cancro ovarico in assenza di rischio aumentato
20. Esecuzione di studi di imaging in pazienti con dolore lombare non specifico
21. Esecuzione di radiografia del torace preoperatoria in assenza di un sospetto clinico di patologia intratoracica
22. Ordinare test di laboratorio di routine preoperatori, compresi emocromo, test di funzionalità epatica e profili metabolici, in pazienti peraltro sani che stanno per sottoporsi a chirurgia elettiva
23. Esecuzione di studi sulla coagulazione preoperatori in pazienti senza fattori di rischio o condizioni predisponenti per sanguinamento e con una storia negativa di anormale sanguinamento
24. Esecuzione di tests sierologici per sospetta malattia di Lyme precoce
25. Esecuzione di tests sierologici per malattia di Lyme in pazienti con sintomi cornici non specifici e senza evidenza clinica di malattia di Lyme disseminata
26. Esecuzione di studi di imaging dei seni paranasali in pazienti con rinosinusite acuta in assenza di fattori predisponenti per cause microbiche atipiche
27. Esecuzione di studi di imaging in pazienti con ricorrenti, classiche emicranie e reperti normali all’esame neurologico
28. Esecuzione di studi di imaging cerebrali (TAC e/o RM) per valutare sincopi semplici con reperti normali all’esame neurologico
29. Esecuzione routinaria di ecocardiografia nella valutazione della sincope, a meno che l’anamnesi, l’esame obbiettivo e l’elettrocardiogramma non forniscano una diagnosi o si sospetti una sottostante malattia cardiaca
30. Esecuzione di radiografia del torace pre-dimissione per pazienti ospedalizzati con polmonite acquisita in comunità che hanno ottenuto un soddisfacente recupero
31. Ottenere scansioni TAC in un paziente con polmonite che è stata confermata da radiografia del torace in assenza di complicanze cliniche o caratteristiche radiografiche
32. Esecuzione di studi di imaging, piuttosto che la misurazione del D-dimero ad elevata sensibilità, come test diagnostico iniziale in pazienti con bassa probabilità pre-test di tromboembolismo venoso
33. Misurazione del D-dimero piuttosto che esecuzione appropriata di test diagnostici di imaging (ultrasonografia degli arti, angiografia TC, o scintigrafia ventilazione-perfusione) in pazienti con probabilità intermedia o alta di tromboembolismo venoso
34. Esecuzione di studi di imaging di follow-up per noduli polmonari ≤ 4 mm scoperti incidentalmente in soggetti a basso rischio
35. Monitoraggio di pazienti con asma o broncopneumopatia cronica ostruttiva utilizzando test completi di funzionalità polmonare che comprendono volumi polmonari e capacità di diffusione, piuttosto che la sola spirometria (o il monitoraggio del picco di flusso espiratorio nell’asma)
36. Esecuzione di test di anticorpi antinucleari in pazienti con sintomi non specifici, quali astenia e mialgia, o in pazienti con fibromialgia
37. Screening per broncopneumopatia cronica ostruttiva con spirometria in pazienti senza sintomi respiratori

TAC : tomografia computerizzata; RM : risonanza magnetica

*I tests sono inseriti in lista senza un ordine particolare.

Patrizia Iaccarino
Officina Napoli Cochrane

Ultimo aggiornamento 18/5/2012

 

 

 

 

Inserito da Anna Roberto il Ven, 18/05/2012 - 11:16