Quali priorità in sanità? Una questione di etica!

Il convegno annuale del Comitato etico della Provincia di Bolzano ha recentemente approfondito il tema complesso dell’allocazione delle risorse in sanità, allargando lo sguardo oltre i confini, per attingere alle esperienze più o meno virtuose di Germania e Svezia.

“Saremo ancora in grado di permetterci la malattia?” Questo il dilemma che il Presidente del Comitato etico Dr. Herbert Heidegger ha posto nell’introduzione al pubblico e ai relatori intervenuti, “per dirla in termini filosofici, la salute può essere definita un bene trascendentale, perché costituisce il bene supremo di ognuno di noi” continua. Con la crescente aspettativa di vita e la cronicizzazione dello stato di salute, tuttavia, aumenta esponenzialmente la spesa del sistema sanitario, che lievita anche il progresso incalzante di tecnologie diagnostiche e terapeutiche sempre più costose. La spesa sanitaria in Alto Adige è pari a 2.189 euro pro-capite, oltre confine la superano Austria e Svizzera, e per il settore infrastrutturale di beni e servizi il bilancio provinciale vi ha destinato il 24,1% rispettivamente il 21,9% per il personale negli anni 1996-2007.  Considerata la limitatezza delle risorse, sono di scottante attualità quesiti eticamente rilevanti come “Dobbiamo finanziare tutto quello che la medicina ci permette di fare?” “I costosissimi farmaci della terapia oncologica sono a fondo perduto?” “Tutti i pazienti hanno accesso illimitato alla medicina accademica?” “Quanto tempo possiamo ancora dedicare ai pazienti cronici, cui con l’80% è destinata la fetta più cospicua della spesa sanitaria?” “E cosa accadrà, quando nel 2020 la proporzione fra lavoratori e pensionati, figli del baby boom degli anni cinquanta, sarà di 1:1?”. Le strategie possibili in questo caso sono tre: definizione di priorità, razionalizzazione e razionamento.

La definizione delle priorità di spesa è già una realtà e la ritroviamo, ad esempio, nei criteri adottati per le liste di attesa per prestazioni più o meno urgenti o nella vaccinazione elettiva di gruppi di popolazione. “Nella determinazione di questi criteri occorre coinvolgere i pazienti per aumentare, da un lato, la consapevolezza e la trasparenza dei costi e, dall’altra, per mantenere inalterato il rapporto fondamentale di fiducia fra medico e paziente” sottolinea il Presidente del comitato etico “Questo presuppone, però, una partecipazione dei cittadini alla gestione sanitaria, che avviene, per esempio, con una disdetta tempestiva della prenotazione da parte del paziente, qualora impossibilitato” spiega ancora Heidegger. Un rapporto virtuoso fra medico e paziente richiede dunque la fattiva collaborazione di quest’ultimo e la sensibilizzazione per il bene sanitario, che è patrimonio di tutti, per permettere una gestione intelligente delle sue risorse.

Georg Marckmann, professore di etica, storia e teoria della medicina alla Ludwig-Maximilians-Universität di Monaco di Baviera, vicepresidente del Comitato etico, ha ben illustrato nel suo intervento quali siano i criteri eticamente corretti e bilanciati di una distribuzione equa delle risorse ai diversi livelli dell´assistenza sanitaria: al macrolivello per quanto riguarda i mezzi da destinare ai diversi settori assistenziali del sistema (medicina per acuti, assistenza in geriatria, assistenza medica primaria ecc.); al mesolivello con la distribuzione fra le diverse strutture ospedaliere e gruppi; al microlivello che si rivolge al singolo paziente. Quando in un sistema sanitario la razionalizzazione (aumento dell’efficienza) ha rasentato i suoi limiti a fronte di un budget pubblico sempre più risicato, bisogna ricorrere al razionamento (limitazione delle prestazioni) che va tuttavia effettuato tenendo conto di ben definiti criteri etici sia di tipo procedurale che materiale. I primi sono alla base di un processo decisionale equo e attengono alla consistenza della risorsa, alla trasparenza nella distribuzione, all’evidenza clinica (medicina basata sulle evidenze), mentre i secondi si riferiscono ai parametri standard in base ai quali va orientata la priorità, che per importanza etica si possono riassumere in: 1) fabbisogno medico (“need”) in ordine alla gravità della malattia e all’urgenza del trattamento; 2) prevista utilità medica; 3) rapporto costi/benefici. Il grado di evidenza, quale risultante del rapporto costi/benefici degli studi clinici, è il metacriterio da impiegare nella ricerca di un bilanciamento ideale fra i tre menzionati criteri materiali.

La tematizzazione delle priorità nell’assistenza medica è stata efficacemente trattata da Thorsten Meyer, professore per la Ricerca in riabilitazione alla Facoltà di Medicina di Hannover (Germania). Mentre fino alla metà degli anni ottanta i politici di tutti gli schieramenti del Parlamento tedesco e molti rappresentanti della "Gesetzliche Krankenversicherung” (la maggiore cassa previdenziale tedesca) si erano rifiutati anche solo di accennare alla prioritizzazione in sanità, essa era già il piatto forte in Nordamerica e nei paesi europei confinanti con la Svezia che ha dato vita a prodotti assistenziali confezionati secondo linee guida sulle priorità. “Se in terra svedese si può oramai parlare di pratica routinaria” ci racconta il professor Meyer “la discussione è più accesa che mai in Germania”. Ecco le argomentazioni dei detrattori tedeschi, seguite punto per punto da un’analisi a favore da parte dell’esperto:

  1. La prioritizzazione porta inevitabilmente al razionamento. La critica diviene fondata qualora il razionamento si traduca in una sottrazione di prestazioni e beni vitali. Se, invece, si tramuta in una ricerca di allocazione sistematica e consona al fabbisogno, preceduta – come in Svezia – dall’informazione dell’opinione pubblica, essa evita inutili sperperi e alimenta decisioni condivise assieme al governo clinico del paese.
  2. La prioritizzazione è incompatibile con l’inviolabilità della dignità umana. “Tutte le discussioni in Danimarca, Norvegia e Svezia sono partite da una chiara definizione della base etica, mantenendo in primo piano la tutela della dignità umana e il divieto assoluto di discriminazione” spiega il professor Meyer “questo non esclude per definizione l’adozione di criteri prioritari secondo lo stato d’infermità, la gravità, l’urgenza e le prospettive di successo della cura”. Un approccio, quello svedese, che secondo Meyer avrebbe contribuito addirittura a ravvivare la moralità nazionale, che peraltro riserva ai più indigenti opzioni assistenziali particolari.
  3. La prioritizzazione è necessaria solo in condizioni di carenza e va evitata con riforme giuste. In Norvegia è vero il contrario: nel 1985, quando il petrolio del Mare del Nord rappresentava già una garanzia di ricchezza per il paese, fu insediata la prima Commissione per la definizione delle priorità nell’assistenza sanitaria. D’altra parte, tanto male poi in Germania non si sta, se i fondi a disposizione della cassa previdenziale GVK sono aumentati dal 2006 al 2009 annualmente del 5%, “ma nulla impedisce che questi fondi vengano distribuiti secondo priorità sistematicamente definite, prima che si debba arrivare con l’acqua alla gola” osserva il relatore.
  4. La prioritizzazione porta all’esclusione d’interi gruppi di pazienti o patologie. Questa obiezione è motivata solo qualora si riservasse una priorità di tipo orizzontale a gruppi di malattie, come avvenuto, per esempio, nello stato americano dell’Oregon. La Svezia, invece, prioritizza in senso verticale, cioè si focalizza sui singoli settori assistenziali (p.es. cardiac care, stroke care ecc.) e al loro interno forma degli accoppiamenti fissi fra stati di malattia e prestazioni mediche (cosiddetti “conditions-treatment pairs”), assegnandoli a una fra 10 classi (1=massima priorità, 10=minima priorità). In questo modo non si esclude a priori alcuna patologia.
  5. La prioritizzazione produce linee guida sanzionatorie e limita la libertà clinica del medico.  Le linee guida svedesi sono  tracciate da gruppi di lavoro a componente medica maggioritaria. In questo caso è proprio la clinica a definire le priorità. Grazie alla loro formulazione aperta delle situazioni cliniche queste linee guida sono meno vincolanti di quelle sulla pratica clinica e rappresentano uno strumento d’orientamento per clinici, dirigenti e decisori.
  6. La prioritizzazione rischia di mettere in secondo piano tematiche più importanti (abbondanza o carenza assistenziale, allocazione impropria, evidenza, mancanza di trasparenza, qualità), innesca meccanismi pericolosi (assicurazione di base/integrativa) e non risolve i problemi strutturali. La prioritizzazione non è la ricetta contro tutti i mali, ma è un’opzione possibile, i cui rischi e benefici debbono essere soppesati di volta in volta.  

Determinante in Scandinavia è stata la formazione del consenso a partire dalla base, alimentando la discussione pubblica su vari livelli e contando sulla partecipazione di canali mediatici competenti. Tre i principi che caratterizzano la piattaforma etica: la dignità umana; il fabbisogno secondo solidarietà; l’efficienza della spesa.  Se in Norvegia la fissazione di priorità fu già una realtà dal 1987, indipendentemente dalla disponibilità o meno di risorse,  i primi ad alimentare l’annosa discussione in Svezia furono gli oncologi negli anni ottanta a causa del forte razionamento operato dal governo. Un processo laborioso che portò nel 1992 all’insediamento di una Commissione parlamentare per la definizione delle “Priorities in health care” e nel 2004 all’emanazione delle prime direttive sui “Priority settings”.  Il coinvolgimento della popolazione locale fu possibile grazie a una capillare opera d’informazione in conferenze e workshop organizzati dalle università popolari in quattro fine settimana, mentre al personale medico e infermieristico, quale moltiplicatore, era riservata una formazione specifica. In Germania, invece, le idee chiare sulla partecipazione dei cittadini alle scelte in sanità le hanno solo gli accademici (http://www.egmed.uni-goettingen.de/uploads/media/Ausschreibung_Promotionsstelle_03.pdf) o gli addetti ai lavori (http://www.aerztezeitung.de/politik_gesellschaft/article/610926/priorisierung-gesundheitswesen-buerger-ueben-ernstfall.html). “La popolazione è sensibile al problema, come dimostra l’iniziativa formativa popolare di Lubecca, il cui iniziatore è il mio mentore, professor Heiner Raspe” spiega Meyer “peccato che solo i media nazionali se ne siano accorti!” E con questo il professore svela l’arcano: com’è possibile una sanità partecipata senza la partecipazione attiva dei media?

Valentina Vecellio

Inserito da Anna Roberto il Ven, 17/02/2012 - 12:13

Priorità in sanità.

A me sembra che si continui a discutere di salute ragionando in termini eminentemente aziendalistici. Non sarà l'efficienza sanitaria a risolvere i problemi della salute e non lo sarà neanche la gestione etica dell'allocazione delle risorse della sanità. L'offerta sanitaria va rivista, ma è soprattutto sulla domanda sanitaria che occorrerebbe agire efficacemente. Per quanto riguarda l'offerta, occorre puntare più su una medicina umanistica, che ponga al centro l'uomo e i suoi valori, piuttosto che sulla tecnicizzazione imperante. Oggi, prima ancora di vederlo, si sottopone il paziente ad una serie di indagini e solo dopo avviene il "contatto". Si tratta di una relazione sana? Non è paradossale che da diversi anni sia esploso il contenzioso medico legale, proprio da quando si è assistito ad un incredibile sviluppo delle tecnologie diagnostiche e terapeutiche? E' nata una nuova disciplina medica, la medicina difensivistica, che rappresenta una delle spese sanitarie e sociali più importanti per la comunità. E' provato che per ridurre la conflittualità, basterebbe dedicare qualche minuto in più all'ascolto.

Sarebbe opportuno impegnarsi promuovendo la "tecnologia povera", quella che non attira i grandi capitali, le multinazionali della sanità che stanno condizionando le nostre vite: la prevenzione primaria. Attualmente vi sono dedicate solo le briciole. E' parzialmente vero che la domanda di sanità aumenta perché aumenta la speranza di vita media. Premesso che in certe zone del mondo occidentale si sta assistendo ad una riduzione della speranza di vita media, il dato che dovrebbe fare riflettere è che in Italia, dal 2003, sta precipitando la speranza di vita media "sana". A farla precipitare non è l'invecchiamento ma il condizionamento dei determinanti sociali, comportamentali ed ambientali. L'inquinamento è causa di innumerevoli malattie. La diseducazione alimentare, alimentata da una diseducativa pubblicità, sta rendendo i bambini italiani sempre più obesi, predisponendoli così a tutta una serie di malattie che graveranno sul bilancio delle casse. Solo il 15% degli italiani utilizza il filo interdentale per la pulizia della bocca, cosiché le carie e le parodontiti permangono nel XXI secolo (sic!) malattie sociali che incidono sulle tasche degli italiani. Ma siamo sicuri che investendo in terapie più efficaci per la cura del cancro, che puntando sugli screening, che utilizzando farmaci più efficaci per curare il diabete, che incentrando tutta l'attenzione sul costo piuttosto che sulla qualità delle cure odontoiatriche, si risolveranno i problemi della salute degli individui e della collettività? Non è piuttosto con la nobiltà di intenti, (ri)scoprendo il suo ruolo sociale di maestro di educazione sanitaria, piuttosto che di venditore di prestazioni sanitarie, che il medico potrà (ri)legittimarsi di fronte alla comunità alla quale appartiene?

Nick Sandro Miranda

Mi fa piacere che

Mi fa piacere che l’articolo abbia scaturito una discussione, che è stata, in effetti, scopo del convegno: quello di creare un dibattito, al quale hanno partecipato medici e infermieri, politici e amministratori, giornalisti e analisti, professori e ricercatori. E non si è naturalmente parlato solo di salute in chiave “aziendale”, ma anche di allocazione eticamente informata con il contributo del paziente “non esperto” in medicina ed “esperto” della sua malattia, e di una medicina che oggigiorno nelle sue forme più illuminate si scopre partecipativa e orientata al paziente (patient-centered medicine). Infatti, la realizzazione di percorsi di cura vede sempre più il coinvolgimento del soggetto malato e del cittadino per costruire una sanità condivisa ed efficace (v. intervento sulla domanda di salute). Temi della discussione sono stati altresì gli investimenti non direttamente attribuibili all’assistenza sanitaria (v. intervento sull’offerta) che possono avvantaggiare la prevenzione e l’assistenza: sport e tempo libero; creazione di ambienti lavorativi salutari; qualità ambientale; rafforzamento di azioni comunitarie e iniziative solidali; corresponsabilità personale al bene salute; formazione e informazione dell’opinione pubblica e dei mass media, questi ultimi spesso deficitari e troppo generalisti. Ai politici si chiede più trasparenza, perché le scelte consapevoli dei cittadini e l’apprezzamento del bene salute – soprattutto in chiave preventiva – sono possibili solo, se i criteri di scelta sono chiari ed eticamente corretti. I dibattiti producono per loro natura anche dubbi e riserve. I criteri di priorizzazione svedesi sono, per ammissione dello stesso professor Thorsten Mayr, delle soluzioni possibili da verificare caso per caso, non senza –  ed è questa la richiesta a gran voce dei partecipanti ai workshop dei livelli macro, meso e micro – il coinvolgimento diretto della popolazione. Questo significa formare e indirizzare i cittadini verso scelte consapevoli e condivise in sanità, con la prevenzione che ne è la colonna portante. Un esempio per tutti, non a caso sempre dal Nordeuropa ove l’approccio paternalistico è oramai fuori moda: dagli anni settanta del secolo scorso l’Università tedesca dello Sport di Colonia si occupa della prevenzione primaria e terziaria nella riabilitazione oncologica. È dal 1971 che, grazie anche all’apporto dell’oncologo Klaus Schüle, uno dei pionieri della „Bewegungstherapie“ (“terapia del movimento”) si formarono i primi gruppi esterni agli ospedali che adottarono i primi protocolli sperimentali d’attività fisica oncologica. Attualmente ve ne sono oltre 800 in Germania, la maggior parte dei quali istituzionalizzati e ospitati all’interno del “Deutscher Olympischer Sportbund” (n.d.t.: “Unione sportiva olimpica tedesca”) che abbraccia a sua volta le rispettive sedi federali dei Länder tedeschi (n.d.t.: “Landessportbund”). I protocolli attualmente praticati riguardano le patologie tumorali più note e con più evidenze scientifiche disponibili, in ordine d’importanza: tumore della mammella, tumore del colon, tumore della prostata. Le potenzialità della prevenzione sono enormi: si va dal 30 al 40 per cento di quella primaria  al 30 per cento di quella terziaria (tumore del seno e colon retto). Il primo centro italiano della “terapia del movimento” è stato istituito recentemente all’Ospedale F. Tappeiner di Merano (BZ), reparto ginecologia e ostetricia: un esempio virtuoso di collaborazione fra azienda e cittadinanza attiva.

V.Vecellio