Il coinvolgimento dei cittadini: appunti dalle revisioni

Come già tante volte sottolineato coinvolgere i cittadini, i pazienti e le loro rappresentanze è diventato un aspetto, e necessità, sempre più in discussione trattando i temi della salute e delle decisioni in sanità.Tante volte su questo sito sono state riprese e discusse esperienze ed esempi di coinvolgimento, quello che segue vuole essere un contributo di aggiornamento.

In occasione della preparazione della relazione “Le criticità nel coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni dei pazienti” al convegno annuale del Centro CochraneItaliano su “Come migliorare qualità e rilevanza della ricerca clinica” si è fatta una raccolta sui database Cochrane e PubMed per gli anni 2005-2011 delle revisioni di letteratura che rispondesse alle parole chiave “patientparticipation” “patientinvolvement” e “research agenda”. Una revisione analizza progetti di ricerca e non articoli pubblicati.

Come sono coinvolti i cittadini, i metodi

Le sette revisioni considerate analizzano studi che prendono in considerazionemetodologiemolto diverse di coinvolgimento di cittadini e pazienti.Si spazia da metodi più di carattere qualitativo - quali le interviste vis-à-vis, i focus group,  gli workshop o Delphi- a metodi più tipici della ricerca quantitativa quali,survey tramite questionario o i metodi di coinvolgimento collettivicome le conferenze di consenso o le giurie dei cittadini. Come riportato nella tabella ogni revisione, a seconda del punto di vista analizzato e delle parole chiave utilizzate per la revisione stessa, vede la convivenza di diversi metodi di studio. In questo panorama è da sottolineare che solo la revisione Cochrane individua sei studi clinici randomizzati.

Revisione N° studiMetodi di coinvolgimento 
Hubbard 2007       131Metodi non descrittivi, la revisione si concentra sulle difficoltà riscontrate nel coinvolgere i cittadini nella ricerca
Wyatt 200811progettiSurvey, interviews, focus-groups, observation and scrutiny of written documents
Stewart 2010258Face-to-face, Delphi exercise, consensus conference
Nilsen 20106Survey, collaboration, consultation, face-to-face, telephon discussion, focus-groups, interviews
Teunissen 2011     53Collaboration and consultation process
Gagnon 201124Questionnaire, interviews, focus-group, informal web, workshops, citizens juries
De Wit 2011-Delphi

Le revisioni sono quindi più descrittive del panorama di riferimentopiuttosto che descrittive di risultati che possano essere generalizzabili in altri contesti;fatto salvo, pur con diversi limiti metodologici, i 6 studi clinici randomizzati della revisione Cochrane.

La presenza di così diversi metodi di coinvolgimento se da un lato rappresenta una risorsa ed una facilitazione (visto le difficoltà che molti autori sottolineano per coinvolgere i pazienti), dall’altro rappresenta una difficoltà nel momento in cui si cerca di riassumere i risultati ottenuti. Il così scarso numero di studi clinici si può leggere come una delle carenze di metodo che ancora è presente in questo settore di ricerca.La lettura delle revisioni porta quindi a stimolare l’interesse verso il tema del coinvolgimento senza però fornire un corpo di conoscenze che possa portare tout court alla applicazione pratica di metodi o risultati.

Quali pazienti sono coinvolti

L’interesse verso il coinvolgimento dei pazienti è a 360 gradi per quanto riguarda le patologie. Senza entrare nel dettaglio di ogni singola revisione si riporta nella figura sotto della revisione di Stewart dalla quale si evince la ricchezza delle esperienze di coinvolgimento: 96 studi per 19 condizioni specifiche più una voce generica sulla salute, come l’assistenza infermieristica e i servizi sanitari. Quest’ultima, con la voce cancro e salute mentale è quello più frequentemente studiata. Non esistono apparentemente barriere legate a particolari patologie, certamente la sensibilità degli operatori coinvolti – come nel caso di cancro e salute mentale – può facilitare la nascita di esperienze in questo settore.

 

 

 

PRIORITA’ DELLA RICERCA

Le cinque revisioni identificateche valutano aspetti legati alla condivisione di obiettivi sulla priorità della ricerca, mettono in ben evidenza lo scollamento tra presenza di un buon numero di pubblicazioni e la scarsa disponibilità di risultati concreti. Ciò che sembra essere successo è un procedere in ordine sparso su piani di interesseed intervento diversi che ha esplorato le disponibilità ma non è ancora arrivato a definire risultati apprezzabili. Un aspetto importante da sottolineare è il fatto chetutti gli autori convengono sulla necessità che il coinvolgimento dei cittadini/pazienti/loro rappresentanze avvenga nell’ambito di attività programmate e sostenute, non solo dal punto di vista culturale e metodologico, ma anche dal punto di vista finanziario.Sono necessari investimenti sia per fare in modo che la cultura scientifica sia totalmente condivisa con i partecipanti (cittadini e pazienti) – quindi ad esempio sviluppando programmi di training – sia per avere il tempo (un indicatore indiretto della disponibilità di fondi) necessario per portare avanti in modo fruttuoso le attività previste.

Tra i limiti che tutti gli autori sottolineano dei lavori/esperienze riviste ricorre sempre il fatto che manca una vera e propria valutazione d’impatto delle esperienze.

Inoltre in diverse revisioni è sottolineata la necessità di lavorare su un cambio culturale della classe medica mirato ad un coinvolgimento effettivo dei cittadini/pazienti nei diversi momenti dello sviluppo di ricerche.

 

Per approfondire.
“Conferenza per migliorare la comprensione del pubblico sulla ricerca”
Nel regno unito le iniziative per coinvolgere i cittadini ed i pazienti nella ricerca vengono messe in pratica e non restano solo delle idee. Lo scopo di questa conferenza era quello di osservare lo sviluppo e la valutazione di metodi e di materiali per riuscire a migliorare la comprensione del pubblico sulla ricerca sanitaria ed in seguito creare una collaborazione internazionale che promuovesse il progresso in questo settore. La conferenza è stata organizzata con sessioni plenarie con presentazioni formali e workshop su temi scelti dai partecipanti.
http://www.kellogg.ox.ac.uk/news/epuhr/participants.php
http://www.kellogg.ox.ac.uk/news/epuhr/understanding.php

 

Hubbard G, Kidd L, Donaghy E,  McDonald C, Kearney N. A review of literature about involving people affected by cancer in research, policy and planning and practice. Patient Education and Counseling2007, 65:21-33.

  • Anni articoli: dal 1994 al 2004.
  • Tipo revisione: sistematica.
  • Obiettivo: riassumere i principali risultati della revisione di letteratura sul coinvolgimento di persone affette da cancro in ricercadurante la pianificazione e la pratica, mettendo in evidenza le lacune presenti in questo settore, come ad esempio, l’assenza di coinvolgimento di gruppi chiave di pazienti come anziani e persone che vivono in comunità povere e rurali. La revisione mira a rispondere: 1. perché le persone affette da cancro vanno coinvolte in ricerca, politica, pianificazione e pratica? 2. come sono le persone coinvolte? 3. che influenza ha il loro coinvolgimento?
  • N° studi: 131 documenti.
  • Metodologie: la revisione si concentra sulle difficoltà riscontrate nel coinvolgere i cittadini nella ricerca.
  • Risultati: 46 documenti di ricerca, 28 di pianificazione e politica, 57 di pratica. Dai dati raccolti risulta che i pazienti coinvolti hanno richiesto alcuni cambiamenti come ad esempio ricerchepiù rilevanti per le persone affette da cancroed il loro coinvolgimento li ha resi in grado di gestire la malattia e i sintomi correlati in modo più efficace.
  • Implicazioni/suggerimenti: diversi paesi (USA, UK, Canada e Australia) hanno all’ordine del giorno campagne che promuovono la partecipazione di persone affette da cancro in ricerca sanitaria, politica, pianificazione e pratica. Se vogliamo che l’agenda condivisa sopravviva vanno dimostrate le differenze davvero esistenti.
  • Problemi per il coinvolgimento: molte istituzioni/associazioni hanno sottovalutato la quantità di risorse necessarie per supportare il coinvolgimento (personale dedicato, soldi e tempo). Dovrebbero essere modificati gli atteggiamenti per favorire il lavoro in partnership, sostenuto da una buona comunicazione e terapia di supporto. Va condiviso il potere e il controllo. I professionisti devono essere incoraggiati a smettere di voler fare le cose per i pazienti ed a voler fare le cose con i pazienti ed i loro assistenti familiari. I pazienti devono interrompere le cose che vogliono essere fatti per loro, ma a voler fare le cose con gli operatori sanitari.
  • Limiti della revisione: manca ancora in letteratura la prova sull’impatto che ha il coinvolgimento reale.

 

Wyatt K, Carter M, Mahtani V, Barnard A, Hawton A, Britten N. The impact of consumer involvement in research: an evaluation of consumer involvement in the London Primary Care Studies Programme. Family Practice 2008, 25:154-161.

  • Anni articoli: i progetti sono stati commissionati nel 2001
  • Tipo revisione:non riportato
  • Obiettivo: valutare il coinvolgimento dei consumer nel LondonPrimary CareStudiesProgramme e comprendere l’impatto che i consumer hanno avuto sul processo di ricerca e sui risultati.
  • N° studi: 11 progetti
  • Metodologie: survey, interviste, focus-group, osservazione e scrutinio di documenti già scritti.
  • Risultati: l’impatto complessivo del programma è stato positivo sia in termini di processo di ricerca che di outcome, raggiungendo uno degli obiettivi principali e cioè quello di garantire che i progetti siano collaborazioni tra consumatori e accademici. La natura del coinvolgimento varia tra i progetti.
  • Implicazioni/suggerimenti: c’è stato un forte consenso al programma tra i partecipanti. Molti di essi hanno tratto benefici da questo programma. La presenza di utenti di servizio non è una condizione sufficiente a garantire la partecipazione attiva e significativa.
  • Problemi per il coinvolgimento: sono necessari maggiori risorse economiche e di tempo. Bisogna dare vita a più studi che altrimenti rimarrebbero appannaggio di pochi e non un modo condiviso di condurre la ricerca.
  • Limiti della revisione: si tratta di una valutazione retrospettiva e quindi il ruolo dei partecipanti potrebbe cambiare nel tempo. I partecipanti erano coinvolti dai loro stessi medici, a loro volta coinvolti nella ricerca, quindi ovviamente si trattava di persone in grado di tessere ottime relazioni con gli stessi medici implicando una autoselezione di partenza.

 

Stewart RJ, Caird J, Oliver K, Oliver S. Patients’ and clinicians’ research priorities. Health Expectations 2011 Dec, 14(4):439-48. doi: 10.1111/j.1369-7625.2010.00648.x.

  • Anni articoli: fino al 2008
  • Tipo revisione: sistematica
  • Obiettivo: mira ad accertarsi che esista una letteratura di ricerca mirata ad informare su come pazienti e clinici possono lavorare insieme per identificare e suggerire le priorità della ricerca.
  • N° studi: 258
  • Metodologie: faccia a faccia, esercizio Delphi, conferenze di consenso.
  • Risultati: la letteratura è cresciuta negli ultimi anni. Hanno effettuato tre valutazioni di comparazione che mostrano come l’influenza dei pazienti e degli operatori sanitari non differiscono in maniera statisticamente significativa. In contrasto con una recente pubblicazione (1) che mostra come il contributo pubblico ha influenzato i piani di ricerca.
  • Implicazioni/suggerimenti:si tratta di un panorama molto variegato e i risultati appaiono in contrasto tra loro. I finanziatori potrebbero cambiare la situazione sia chiedendo come sono stati costruiti i quesiti di ricerca e sia creando programmi di ricerca su priorità già definite dai gruppi di lavoro. Nonostante il sostegno politico resta ancora un esercizio accademico.
  • Problemi per il coinvolgimento: i partecipanti devono essere in grado di comprendere e di prendere in considerazione le opinioni degli altri. Sono richieste competenze internazionali in modo da poter contribuire.
  • Limiti della revisione:si limita a descrivere la letteratura e non a valutarne la qualità dei risultati ottenuti: quantifica il problema.

 

(1) Oliver S, Armes DG, Gyte G. Public involvement in setting a national research agenda. Patient, 2009, 2:179-190.

 

TeunissenT, Visse M, de Boer P, Abma TA. Patient issues in health research and quality of care: an inventory and data synthesis. Health Expectations 2011, doi:10.1111/j.1369-7625.2011.00718.x.

  • Anni articoli:2000-2010
  • Tipo revisione:sistematica
  • Obiettivo:inventario delle questioni di ricerca importanti per i pazienti prima di iniziare a negoziare con i professionisti sulla ricerca circa l’assistenza sanitaria e la qualità delle cure.
  • N° studi:53
  • Metodologie:processi di tipo collaborativo e consultivo tra professionisti e pazienti.
  • Risultati:tre livelli di fonti – primaria, secondaria e terziaria. Sembra che i pazienti stiano iniziando a sviluppare la propria voce e questo non serve solo a migliorare la collaborazione con i professionisti ma anche a potenziare i gruppi di pazienti e la loro consapevolezza. In letteratura sono stati definiti 35 punti che risultano utili ai pazienti: informazioni, sistema sanitario, empowerment, sicurezza, stile di vita, scelta, efficacia, qualità della vita, metodo, costi, invalidità, cartella clinica, qualità, diversità, rilevanza, ricevere cure oltre i confini nazionali, famiglia e amici, privacy, accesso alle cure, strutture ospedaliere, reclami, dignità, valori, consenso informato, etica, comunicare, educazione, dolore, auto curarsi, sicurezza sociale, età, compensazione, paura, genere e cure alternative.
  • Implicazioni/suggerimenti:l’agenda dei pazienti è caratterizzata da una vasta gamma di argomenti all’ordine del giorno, mentre i professionisti sono più concentrati su aree specifiche. I pazienti menzionano problemi legati al lavoro, alla qualità di vita, alle emozioni e alle questioni riguardanti il rapporto con gli operatori sanitari. Hanno intenzione di creare uno strumento generalizzato di valutazione.
  • Problemi per il coinvolgimento:i pazienti non sempre riescono a far fronte e non hanno strumenti sufficienti per essere un reale partner.
  • Limiti della revisione:considera solo studi effettuati nei paesi occidentali e in due sole lingue.

 

De Wit MPT, Berlo SE, Aanerud GJ, Aletaha D, Bijlsma JW, Croucher L, Da Silva JAP, Glusing B, Gossec L, Hewlett S, Jongkees M, Magnusson D, Scholte-Voshaar M, Richards P, Ziegler C, Abma TA.European League Against Rheumatism recommendations for the inclusion of patient representatives in scientific projects. Ann Rheum Disease 2011, 70:722-726.

  • Anni articoli: non riportato
  • Tipo revisione: sistematica.
  • Obiettivo: sviluppare raccomandazioni per consentire l’inclusione di successo dei pazienti in alcuni progetti di ricerca dell’European League AgainstRheumatism (EULAR).
  • N° studi: non riportato
  • Metodologie: metodo Delphi.
  • Risultati: il progetto porta alla definizione di “paziente” come partner di ricerca. I pazienti e i professionisti sembrano essere d’accordo sulleotto raccomandazioni sul coinvolgimento dei pazienti nei progetti di ricerca. Queste raccomandazioni forniscono una guida pratica per organizzare la partecipazione dei pazienti: 1- il ruolo; 2- la fase; 3- il numero minimo da coinvolgere; 4- reclutamento; 5- selezione; 6- supporto; 7- training; 8- ringraziamenti. L’opinione di pazienti e professionisti differisce nelle raccomandazioni 2 e 3.
  • Implicazioni/suggerimenti: andrebbero create o fornite condizioni di supporto e di training per stabilire un partenariato, tra pazienti e professionisti, uguale e sostenibile. Più ricerca è consigliata per esplorare i vari metodi da utilizzare per il coinvolgimento dei pazienti. La voce dei pazienti deve essere più forte perché sono loro che convivono con la patologia e quindi meritano di dire la loro.
  • Problemi per il coinvolgimento: i pazienti potrebbero essere ottimi partner nella parte iniziale di una ricerca con una definizione delle questioni di ricerca e degli outcome e  in quella finale per l’implementazione, ma hanno abilità limitate nello sviluppare un disegno di studi, nella raccolta e nell’analisi dei dati. Si possono riscontrare delle difficoltà nell’instaurarsi di rapporti tra professionisti e pazienti per via della gerarchia, e perché si sa che i pazienti si affidano ancora ai professionisti. Inoltre è difficile creare la rappresentatività dei pazienti. Ci si rende conto della mancanza di forti evidenze sul valore aggiunto dato dalla partecipazione dei pazienti nella ricerca.
  • Limiti della revisione: restano gli ostacoli che complicano la collaborazione tra professionisti e pazienti.

 

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

Per  Health Technology Assessment si intende la valutazione, con un approccio multidimensionale e multidisciplinare, delle implicazioni medico-cliniche, sociali, organizzative, economiche, etiche e legali di una nuova tecnologiain termini di: vantaggi clinici, rapporto costo/efficacia, sicurezza e l'impatto sociale-organizzativo. E’ evidente che la presenza di rappresentanze di cittadini e/o pazienti in questo settore è centrale rispetto all’idea di fornire servizi ed assistenza che incontrino realmente esigenze e bisogni di cittadini e/o pazienti.

 

Gagnon MP, Desmartis M, Lepage-Savary D, Gagnon J, St-Pierre M, Rhainds M, Lemieux R, Gauvin FP, Pollender H, Lègarè F. Introducing patients’ and the public’s perspectives to health technology assessment: a systematic review of international experiences. International Journal of Technology assessment in Health Care2011, 27: 31-42.

  • Anni articoli: solo 4 prima del 2000 e la restante parte dopo il 2000
  • Tipo revisione: sistematica
  • Obiettivo: rivedere le esperienze internazionali sul coinvolgimento dei pazienti o del pubblico nella valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA).
  • N° studi: 24
  • Metodologie: questionari, faccia a faccia, interviste, focus-group, blog personali, qualità della vita, workshop, giurie dei cittadini, conferenze di consenso.
  • Risultati: nella revisione vengono valutati due punti:
    - in ricerca, sono stati raggiunti risultati dopo l’inclusione delle aspettative dei pazienti, i blog hanno fornito una spiegazione più ricca dei temi in discussione, considerare anche le esperienze dei pazienti più anziani hanno un impatto sulla qualità di vita, le tecnologie non possono essere valutate adeguatamente se non si considera il contesto socio-politico, sono state messe in luce la disinformazione dei pazienti, aiutano a scegliere i trattamenti in un reparto di assistenza primaria (costi), questionario postale per un modello di decisione economica;
    - in Health Technology Assessmentsi registra il successo di metodi come la giuria dei cittadini, il faccia a faccia con associazioni rende attivo il loro ruolo e risulta produttiva nel cercare argomenti di ricerca, l’ingresso del pubblico e delle loro prospettive sono limitate da confini organizzativi e procedurali, vengono organizzati meeting a inviti per sottoscrivere raccomandazioni o per sviluppare il materiale informativo.
  • Implicazioni/suggerimenti: il coinvolgimento dei pazienti e del pubblico è sempre più importante, anche perché i sistemi sanitari si devono muovere sempre più su approcci centrati sul paziente. Alcune agenzie spingono per un migliore coinvolgimento ma queste esperienze raramente sono valutate e prese in considerazione.
  • Problemi per il coinvolgimento: reclutamento dei partecipanti, difficile collaborare con le associazioni che hanno le loro convinzioni, far comprendere il loro ruolo, la velocità della discussione, l’uso di linguaggio tecnico e di acronimi, la non familiarità con il processo HTA, quindi si richiedono alcune competenze; la non familiarità di entrambe le parti nel modo di lavorare rendono necessarie risorse e tempo supplementari.
  • Limiti della revisione:sono stati considerati solo gli studi in lingua inglese, francese o spagnolo, solo studi con riferimenti ad HTA, e sono state escluse revisioni e articoli descrittivi.

 

REVISIONE COCHRANE

Nella revisione Cochrane sono riportati i risultati di sei studi clinici randomizzati che affrontano tre temi: priorità, informazione e partecipazione nella raccolta dati. Il dato più solido che si evince è quello sul coinvolgimento nella produzione di materiale informativo: layout, comprensibilità e chiarezza risultano migliori quando il materiale è condiviso anche con gruppi “laici”. Per le altre tematiche affrontate i risultati sono meno solidi. A questo si accompagnano il fatto che la qualità degli studi non è sempre ineccepibile, variando tra bassa e moderata. Quindi è possibile affrontare il tema del coinvolgimento attraverso lo strumento degli studi clinici randomizzati, tuttavia questo è ancora usato poco e con qualità ancora migliorabile.

 

NilsenES, Myrhaug HT, Johansen M, Oliver S, Oxman AD. Methods of consumer involvement in developing healthcare policy and research, clinical practice guidelines and patient information material. The Cochrane Library2010, Issue 1.

  • Anni articoli:fino al 2009
  • Tipo revisione: revisione sistematica Cochrane
  • Obiettivo: valutare l’effetto del coinvolgimento dei consumer e comparare differenti metodi di coinvolgimento sviluppati in sanità ed in ricerca, nelle linee guida di pratica clinica e nel materiale informativo dei pazienti.
  • N° studi: 6 studi clinici randomizzati con 2123 partecipanti in totale
  • Metodologie:studi clinici randomizzati
  • Risultati:un trial (rischio alto di bias) sulle politiche di sanità: le priorità dei cittadini differiscono da quelle dei professionisti. Tre trial sulla ricerca (due con rischio di bias moderato ed uno alto): in due trial non ci sono evidenze che i cittadini hanno partecipato al processo decisionale; invece nel terzo trial il coinvolgimento di consumer nello sviluppo di un consenso informato potrebbe avere poco o nessun impatto. Due trial sui materiali informativi (rischio di bias moderato): il materiale dopo consultazione con i cittadini migliora il layout e le immagini, il linguaggio diventa più semplice e comprende più dettagli pratici.
  • Implicazioni/suggerimenti:non sono state trovate evidenze sul coinvolgimento nel processo decisionale, i benefici sembrano più forti quando sono i cittadini a mettere a punto gli opuscoli informativi, c’è anche una scarsità di prove per la maggior parte dei risultati, compresi i tassi di partecipazione o di risposta, le decisioni, gli esiti sanitari, la soddisfazione, l’impatto sui consumatori partecipanti e sui costi. I sei studi inclusi in questa revisione dimostrano che studi randomizzati e controllati di coinvolgimento del consumatore sono fattibili.
  • Problemi per il coinvolgimento:considerevole resistenza, richiede maggiori fondi e i consumer hanno vedute parziali.
  • Limiti della revisione:pochi studi disponibili.

 

Paola Mosconi, Anna Roberto
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri 

Inserito da Anna Roberto il Ven, 03/02/2012 - 19:34