Pagare per la performance non paga

Dal 2004 è stato implementato nel Regno Unito un sistema di remunerazione dei General Practitioners finalizzato ad incentivare economicamente la qualità delle cure, definita mediante un sistema di standard e indicatori. L’intenzione era di ridurre l’insorgenza di patologie favorendo miglioramenti dei processi di cura, del controllo di fattori di rischio e del monitoraggio periodico dei pazienti. Le principali patologie o condizioni di rischio incluse (diabete, ipertensione, asma e diverse altre) prevedevano specifici indicatori della qualità desiderata, in termini di periodicità dei controlli e di obiettivi da raggiungere.

L’adesione dei General Practitioners è stata quasi totale (NHS 2006), e già nel primo anno era stato raggiunto il 98% del massimo punteggio derivabile dagli indicatori (Doran 2006), tanto che il National Health System ha dovuto sostenere un’ingente spesa in tempi più brevi del previsto.

A distanza di 7 anni, periodo certamente congruo per una attendibile valutazione dell’incidenza di patologie, è stata compiuta una prima analisi di quella che è stata a tutti gli effetti una sperimentazione sull’intera popolazione assistita dai medici di famiglia inglesi, a fronte dell’incertezza sui risultati (Mannion 2008, Petersen 2006), ma anche di una legittima ipotesi di efficacia. Il lavoro pubblicato sul BMJ (Serumaga 2011) ha interessato un campione rappresentativo (470.000 pazienti) estratto da un database di oltre 6 milioni di pazienti assistiti in 358 practices sull’intero territorio del Regno Unito, e si è incentrato sull’ipertensione arteriosa, una delle condizioni il cui controllo dovrebbe avere un impatto maggiore sugli eventi cardiovascolari, quindi idonea a dare indicazioni sugli effetti dell’intero modello.

Sono state analizzate le tendenze (prima e dopo l’introduzione del sistema di incentivazione) circa l’andamento dei valori pressori, l’intensità dei trattamenti (come numero di farmaci somministrati) e il monitoraggio periodico. Il risultato è sorprendente, e ben descritto con le parole dell’abstract dello studio: «Tenendo conto delle tendenze, nessun cambiamento del monitoraggio della pressione arteriosa, del suo grado di controllo, o dell’intensità dei trattamenti risulta attribuibile al sistema di pay for performance». Inoltre, per quanto riguarda le patologie: «il sistema non ha avuto effetti rilevabili sul processo di cura dell’ipertensione arteriosa, sull’incidenza cumulativa di ictus, infarto miocardico, insufficienza renale, scompenso cardiaco, né sulla mortalità complessiva, tanto sui pazienti già in trattamento quanto sui nuovi. I generosi incentivi economici disegnati, possono non essere sufficienti ad ottenere un miglioramento della qualità delle cure e degli esiti dell’ipertensione e di altre comuni condizioni croniche».

Le ipotesi che si possono fare per spiegare il perché del fallimento (almeno in questo arco di tempo), sono molte. Secondo gli Autori dello studio, i medici avevano ottenuto in larga misura un buon controllo della pressione arteriosa già prima del nuovo contratto, come rilevato dalla stabilità delle misure nel tempo. Se fosse così, i risultati non si potevano quindi ulteriormente migliorare, nonostante gli incentivi. 

Sul piano metodologico, noto che i sistemi di incentivazione economica favoriscono più la documentazione e la registrazione dei dati che non il miglioramento dei processi di cura (Roski 2003), quindi una differenza nell’accuratezza e completezza delle registrazioni rende problematico il confronto prima-dopo. Va detto però che uno studio di questo tipo non è probabilmente idoneo a dimostrare le effettive variazioni del controllo pressorio nel tempo: gli ipertesi con scarso controllo possono essere sovra-rappresentati perché è logico presumere che abbiano avuto più misure - nel medesimo arco di tempo - rispetto agli altri, spostando quindi in alto la media, mentre gli ipertesi con una rilevazione pressoria adeguata (rispetto all’indicatore), possono anche essere stati controllati meno spesso del necessario, pur rimanendo nei termini massimi previsti di un controllo non oltre i 9 mesi. Tuttavia questa obiezione non spiega (anzi, rende ancor meno comprensibile) la mancata riduzione di incidenza degli eventi cardiovascolari in una popolazione così ampia, anche se per converso sgombra il campo da possibili dubbi circa la correttezza delle misure registrate dai medici. La possibilità che i pazienti “difficili” (ad esempio per comorbidità o scarsa compliance) fossero stati esclusi dal computo (il sistema prevedeva giustamente la possibilità di escludere pazienti per i quali gli indicatori non erano appropriati) era già stata oggetto di un precedente studio (Doran 2006), che rilevò in media il 6% di esclusioni in ciascuna practice, con un impatto relativamente modesto sul miglioramento di performance che ne derivava. Si può quindi concludere che i medici inglesi non ne hanno abusato per migliorare artificiosamente i loro risultati.

Ma allora, come è possibile che avendo oltre il 70% degli ipertesi con una pressione arteriosa inferiore a 150/90, non si ottenga una riduzione di eventi vascolari a distanza di diversi anni? Si potrebbe sostenere che una pressione arteriosa del genere sia un po’ troppo elevata, ma in realtà su una scala di popolazione il controllo pressorio così definito è molto buono, perché se 150/90 è il valore massimo ammesso, ciò corrisponde in media ad una sostanziale normalizzazione delle pressione arteriosa nell’ampia maggioranza degli ipertesi, senza dimenticare che, nel caso dei diabetici, il massimo concesso era di 145/90.

Rimane perciò il dubbio che sia proprio il principio di “pagare la qualità” a non funzionare, in parte forse per un insieme di effetti avversi imprevedibili su una pratica clinica così complessa e ricca di interferenze come quella dei medici di famiglia, e in parte perché una vera buona qualità degli interventi medici non è necessariamente ben rappresentata da indicatori clinici basati su semplici misure. Gli indicatori, proprio a causa dei forti incentivi economici, rischiano infatti di trasformarsi in obiettivi della pratica clinica, penalizzando altri aspetti della presa in carico globale del paziente che non sono invece incentivati, ma evidentemente influenzano in qualche modo gli esiti. Se questa fosse la vera ragione, l’esperimento inglese potrebbe essere la riprova che in realtà l’approccio peculiare dei medici di famiglia, personalizzato e centrato sul paziente anziché sulla patologia, non è rinunciabile, per quanto ne possa essere difficile o impossibile la rigorosa caratterizzazione. Tentare di riorientarlo, sia pure in chiave evidence-based, nel perseguimento di pochi indicatori ritenuti essenziali, a quanto pare non paga.

Sicuramente non è il caso di buttare via il bambino con l’acqua sporca: indicatori sintetici ed essenziali possono rimanere molto utili per l’autovalutazione da parte dei medici e per descrivere l’andamento complessivo del controllo di importanti fattori di rischio nella popolazione assistita. Tuttavia una valutazione basata su indicatori dovrebbe evitare di favorire la cura dei soggetti a rischio minore (più facili da curare, ma che hanno meno bisogno di cure). Dovrebbe essere più importante focalizzare l’attenzione su quella minoranza di soggetti che, pur rimanendo magari decisamente al di fuori di un controllo accettabile, non è fatta oggetto di interventi adeguati per motivi soggettivi: quando lo standard è stato raggiunto, i devianti (più probabilmente “pazienti difficili” e ad alto rischio per motivi socioeconomici e culturali) rischiano infatti di essere trascurati, e di subire perciò gran parte di quell’impatto in termini di eventi patologici complessivi che si volevano evitare. Se fosse così, tutto il sistema di pay for performance non farebbe altro che esaltare il principio delle cure inverse, complice una possibile sopravvalutazione degli effetti di un moderato rialzo della pressione arteriosa, anche alla luce delle nuove teorie che ridimensionerebbero la rilevanza della pressione arteriosa “abituale” (Rothwell 2010).

Massimo Tombesi
Medicina generale, Macerata

- National Health Service Information Centre. National quality and outcomes framework statistics for England 2005/2006. NHS Information Centre, 2006.
- Doran T, Fullwood C, Gravelle H, Reeves D, Kontopantelis E, Hiroeh U, et al. Pay for performance programs in family practices in the United Kingdom. N Engl J Med. 2006;355:375-84.
- R Mannion, Huw T O Davies.  Payment for performance in health care. BMJ 2008; 336:306.
[iv] LA Petersen, LCD Woodard, T Urech, C Daw, S Sookanan. Does Pay-for-Performance Improve the Quality of Health Care? Ann intern Med. 2006;145:265-272.
- Brian Serumaga, Dennis Ross-Degnan, Anthony J Avery, Rachel A Elliott, Sumit R Majumdar, Fang Zhang, Stephen B Soumerai. Effect of pay for performance on the management and outcomes of hypertension in the United Kingdom: interrupted time series study. BMJ 2011;342:doi:10.1136/bmj.d108 (25/01/2011).
- Roski J, Jeddeloh R, An L, Lando H, Hannan P, Hall C, et al. The impact of financial incentives and a patient registry on preventative care quality: increasing provider adherence to evidence based smoking cessation practice guidelines. Prev Med2003;36:291-9.
- Peter M Rothwell, Sally C Howard, Eamon Dolan, Eoin O’Brien, Joanna E Dobson, Bjorn Dahlöf, Peter S Sever, Neil R Poulter. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010; 375: 895–905.

Inserito da redazione il Mar, 22/02/2011 - 11:53

pagare Performance reali o surreali?

caro Massimo,

grazie per il tuo stimolante contributo. Che dire? Una chiave parziale ma interessante di lettura del non funzionamento la puoi derivare da cio che e' capitato ad una mia amica inglese ipertesa.  Una votla chiede all'infermiera che le misura  piu volte la pressione nella stessa visita:

** Scusi, quale tra le misure scegliera' per la registrazione in cartella?** 

L'infermiera: **la migliore, ovviamente!**

Il pay per performance o la semplice consapevolezza che il dato sara letto da altri in qualche modo spinge gli operatori sanitari, consciamente o inconsciamente, ad edulcorare i risultati.  Forse la soluzione sta nel coinvolgimento attivo dei pazienti come co-produttori e controllori del dato e nella scelta di indicatori  della cui esistenza e dimensione si puo meno dubitare. E da questo punto di vista la prescrizione su base continua di una terapia farmacologica basata sulle evidenze e "mutuabile"   ( e quindi presente sia in cartella che in atti pubblici) ha un valore ancora insuperato.

ciao,

francesco del zotti
www.netaudit.org ; www.rivistaqq.it

PS
sull'argomento ho trovato molto utile l'articolo:
Chassin M. Accountability measures - Nejm - 23 giugno 2010