La TC spirale è al centro del vortice

Ai primi di novembre l’annuncio dei risultati di uno studio condotto dal National Cancer Institute statunitense, secondo il quale lo screening con TC spirale in fumatori ed ex fumatori può ridurre del 20 % la mortalità.  Dopo pochi giorni l’équipe di Umberto Veronesi ha rincarato la dose: con lo studio COSMOS condotto all’Istituto Europeo di Oncologia di Milano, avrebbe dimostrato che è possibile addirittura dimezzare le vittime di una delle forme di cancro che ancora non si è scrollata di dosso la fama di big killer. Tanto che il grande oncologo milanese ha già proposto al telegiornale uno screening a tappeto a spese del servizio sanitario nazionale per tutti gli ultracinquantenni fumatori o ex. 

Gli esperti, però raffreddano un po’ tanto entusiasmo: gli studi sono interessanti, ma tra le loro pieghe si  nascondono punti ancora da chiarire.

Ecco il commento di Stefano Ciatto, attualmente consulente per lo screening mammografico di Padova:

Lo studio del National Cancer Institute è indubbiamente interessante, trattandosi di un trial randomizzato di notevoli dimensioni e ben disegnato. Ma, al momento, ci sono molti aspetti che lasciano incerti o addirittura perplessi.

Anzitutto, si tratta di una comunicazione rivolta alla stampa senza che siano ancora disponibili i dati esatti dello studio: solo da questi si potrà formulare un giudizio critico attendibile.

Inoltre stiamo parlando della prevenzione di un tumore indotto prevalentemente dall’abuso del fumo. Questo aspetto ha sempre suscitato grandi perplessità, nel timore che la proposta di una forma di prevenzione secondaria per questa malattia possa rappresentare in qualche modo un disincentivo a smettere di fumare, un provvedimento che da solo basterebbe invece a eradicare quasi la malattia.

Discutibile, nel lavoro dei ricercatori statunitensi, è anche la scelta di usare come controllo non un braccio senza trattamento, ma uno sottoposto a screening mediante radiografia standard del torace. La decisione è certamente stata presa per facilitare l’accettazione dei partecipanti (ai quali veniva comunque offerta una forma di prevenzione): di fatto è stato però ampiamente dimostrato che lo screening con la radiografia standard è inutile, anzi dannoso, perché a fronte di una considerevole anticipazione diagnostica non determina alcuna riduzione di mortalità ed è gravato da una quota importante di sovradiagnosi. In altre parole, scoprendo il tumore prima che cominci a provocare disturbi, si allunga il tempo in cui il paziente sa di essere malato e deve essere sottoposto alle cure, senza riuscire però a ritardare il momento del decesso. La sovradiagnosi, poi, è il fenomeno per cui vengono individuati e curati (con tutto ciò che i trattamenti oncologici comportano) anche tumori che non avrebbero mai dato segno di sé, ma che, allo stato attuale delle conoscenze, non siamo in grado di distinguere da quelli che invece procederanno in maniera aggressiva.

Per considerazioni legate alla valutazione dei pro e contro dello screening con TC sarebbe stato di gran lunga meglio se il braccio di controllo non avesse avuto alcuna forma di screening.

Quando il troppo stroppia

Anche prendendo per buona una riduzione significativa del 20% della mortalità per carcinoma, non è detto poi che per questo lo screening debba essere raccomandato. Recentemente una riduzione significativa di mortalità superiore al 20% è stata dimostrata per il carcinoma della prostata, ma gli effetti negativi dello screening (sovradiagnosi e sovratrattamento) sono tali che lo screening resta ancora controindicato.

Per il carcinoma del polmone potrebbe verificarsi la stessa cosa.

  1. La sovradiagnosi è attesa, dal momento che studi autoptici dimostrano che i carcinomi polmonari inattesi, cioè scoperti per caso in persone decedute per altra causa, sono 3-4 volte più numerosi dei carcinomi polmonari in malati deceduti per cancro al polmone [Yale-New Haven (Conn) Hospital (1972-1981)]: questo significa che tumori polmonari non letali “disponibili” alla sovradiagnosi ce ne sono molti;
  2. La sovradiagnosi è dimostrata dai trial che impiegavano la radiografia standard del torace: per esempio, in quello della Mayo Clinic l’eccesso di incidenza nel braccio di screening è del 15%;
  3. La TC spirale è molto più sensibile della radiografia standard, essendo capace di diagnosticare quasi il doppio di neoplasie (Lung Screening Study): è quindi logico aspettarsi che lo screening mediante TC spirale vada a “pescare” a piene mani nel serbatoio di piccole neoplasie polmonari non letali e che quindi la sovradiagnosi (e il sovratrattamento) saranno più elevati che nei trial che impiegavano la radiografia standard.

Gli effetti collaterali dello screening

In sostanza, le voci che si stanno levando prefigurando la possibilità che lo screening divenga presto una pratica corrente, mi sembrano un po’ trionfaliste e premature. Non è ancora uscito un articolo ufficiale che consenta di verificare i dati e ragionarci sopra. Niente si sa sugli effetti negativi dello screening in termini di

  • sovradiagnosi e sovra trattamento
  • falsi positivi
  • biopsie polmonari inutili
  • morbilità indotta da anormalità in altre sedi rivelate casualmente dalla TC (ad es. fegato, rene) e causa di ulteriori accertamenti
  • aumento della consapevolezza di malattia
  • anticipazione degli effetti collaterali del trattamento
  • esposizioni a rilevanti dosi di radiazioni.

Tutti questi effetti negativi dello screening, in qualche misura inevitabili, devono essere valutati e pesati a confronto dei benefici. Fino ad allora astenersi da facili entusiasmi sarebbe a dir poco saggio. Ma le agenzie stampa, da sempre attente agli scoop, magnificano i benefici, minimizzando gli aspetti negativi.

Vedo già torme di Soloni levarsi a favore dello screening prima che sia chiaro di che cosa stiamo parlando.

E’ già successo con la radiografia standard del torace, che era arrivata a essere raccomandata dall’American Cancer Society, che poi si è dovuta rimangiare la raccomandazione di fronte alla evidenza nulla dei trial.

Non solo il polmone

E’ successo con l’uso della ecografia trans vaginale per il cancro dell’ovaio o di quello dell’endometrio nelle donne trattate con tamoxifene, entrambi provvedimenti dimostrati inefficaci.

Pratiche di dubbia utilità, con scarsa o nulla dimostrazione di efficacia, come la mammografia prima dei 50 anni o la ricerca ispettiva del melanoma, sono ampiamente praticate e anche (sempre meno sottovoce) raccomandate.

Il 50% dei maschi di 50 anni e più fanno un dosaggio del PSA ogni due anni, anche se l’indagine non è raccomandata per i micidiali effetti di sovradiagnosi e sovratrattamento.

Ma tutto rientra nel quadro della irriflessiva corsa alla diagnostica precoce, come ci si assiepa per l’acquisto di un best-seller o di un capo di moda ai saldi, una tendenza straripante, stimolata da falsi profeti che hanno inculcato nella testa del passante l’assioma che la diagnosi precoce, di qualsivoglia malattia, è sempre un bene. E invece lo è nella minoranza dei casi: molto spesso è inutile, in quanto non cambia le cose,  e purtroppo in molti casi è decisamente nociva. Ma non sta bene, è meglio non dirlo.

McFarlane MJ, Feinstein AR, Wells CK, Chan CK. The 'epidemiologic necropsy'. Unexpected detections, demographic selections, and changing rates of lung cancer. JAMA. 1987 Jul 17;258(3):331-8.
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Stefano Ciatto
Epidemiologia

Inserito da Visitatore il Lun, 29/11/2010 - 16:57