La cura della psoriasi non è sempre appropriata

Big Pharma, appropriatezza d’uso e attività di monitoraggio delle terapie farmacologiche in Italia: Il caso psoriasi

Recenti fatti di cronaca su presunti rapporti illeciti fra prescrittori e industria farmaceutica riportano all’attenzione il problema della appropriatezza delle terapie – in particolare con nuovi farmaci ad alto costo - e dei sistemi di monitoraggio in atto nel nostro paese.

Ci riferiamo, nel caso specifico, alla psoriasi, una malattia cronica della pelle; una patologia fastidiosa che può estendersi ad ampie parti del corpo, con bruciori, prurito, in alcuni casi complicanze quale l’artropatia psoriasica, riflessi sulla percezione dell’immagine del proprio corpo, sulle relazioni sociali e sulla qualità della vita del soggetto affetto. Si tratta inoltre di una patologia diffusa, con stime di prevalenza fra l’1% e il 3% [1].

E’ comprensibile che, a fronte di una patologia così comune, vi sia un notevole interesse all’utilizzo di nuovi farmaci, anche in considerazione che i diversi trattamenti convenzionali (farmaci topici, Uva e Puva terapia, farmaci sistemici quali la ciclosporina e il metotrexato) non abbiano portato a risultati definitivi. Da ciò l’interesse per una serie di farmaci denominati “farmaci biologici”, poiché ottenuti da organismi viventi o loro prodotti. Si tratta, per il mercato europeo, di quattro farmaci: efalizumab, etanercept, infliximab e adalimumab utilizzato per tale patologia solo recentemente a seguito delle decisioni dell’AIFA [2]. Un mercato di grande importanza, in termini economici, considerato che la spesa nelle strutture pubbliche italiane per questi quattro farmaci è stata, nel 2009, di 408,50 milioni di euro (per dare un riferimento: la spesa per antibiotici recenti ad esclusivo uso ospedaliero ammontava a 41,20 milioni di euro; quella per tutti i tipi di vaccini a 285,30 milioni di euro) [3].

L’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha avviato, attraverso il progetto Psocare, un monitoraggio di queste nuove terapie, al fine di una valutazione post-marketing (farmacovigilanza una volta entrato in commercio, nel caso specifico realizzata attraverso la rete Psocare), in considerazione che sono ancora aperti molteplici quesiti: l’efficacia a lungo termine, l’insorgenza di resistenze, fenomeni di rebound alla sospensione del farmaco, il profilo di tossicità a lungo termine e le reazioni avverse, l’efficacia comparativa.

Nel primo triennio (2005 – 2008) l’AIFA ha pubblicato tre rapporti [4], che consentono di valutare il trattamento della psoriasi nelle diverse aree del Paese e la diffusione dei differenti approcci farmacologici. Fin dai primi rapporti si è posto qualche quesito sulla equità e sulla appropriatezza delle cure [5], domande che non hanno ricevuto esaustive risposte e che la attuale situazione ripropone di attualità.

Il progetto Psocare è stato prorogato per altri tre anni e ciò consente di disporre di un ulteriore rapporto (2009) [6], in cui le informazioni disponibili sono più limitate rispetto alle precedenti, mancando – ad esempio – il dato sul trattamento con le diverse tipologie di farmaci, disaggregato per regione.

Prima di esporre i dati – e i relativi quesiti che questi pongono – un ultimo elemento: le informazioni presentate provengono dai Centri Psocare, istituiti nelle diverse regioni italiane, per un numero complessivo di 163, di cui 150 con più di un paziente. I dati di prescrizione dei farmaci biologici, considerata la loro rimborsabilità, nel contesto del programma di monitoraggio sono ritenuti “…completi, e dunque utilizzabili per una analisi dei consumi” [7].

Il numero di centri [8] per regione va da 1 per la Valle D’Aosta, il Molise, la Basilicata, (regioni che abbiamo escluso dal confronto in termini di variabilità territoriale) a 9 nel Veneto, 11 nel Piemonte, 13 in Toscana, 19 in Lombardia, in relazione alla – ma forse non solo – entità della popolazione.

Veniamo quindi a una lettura dei dati disponibili. La figura 1 riporta il numero di pazienti arruolati nelle varie regioni (età> a 18 anni) per 100.000 abitanti.

FIGURA 1 | Numero di pazienti/popolazione regionale (> 18 anni) per 100.000 abitanti.

Fonte: elaborazione dei dati della Tabella 2 del Rapporto Psocare 2009.

Se il dato è da intendersi come una approssimazione della prevalenza della patologia, la variabilità territoriale – osservazione che i Rapporti Psocare puntualmente riportano nei quattro anni, senza tuttavia poter fornire una spiegazione – risulta elevatissima! Si tratta peraltro di dati consolidati, di una attività che si protrae da oltre quattro anni attraverso una rete di centri che copre, capillarmente, il territorio nazionale.

Veniamo al secondo dato riportato nelle figure 2 e 5, che rappresentano i tassi si prescrizione per i diversi farmaci biologici in uso in Italia. La figura 5 riporta il tasso di prescrizioni di efalizumab. Tale farmaco è entrato in commercio nel 2004; L’EMEA, l’Agenzia europea per i Medicinali, ne ha raccomandato la sospensione a seguito dell’insorgenza di effetti collaterali, quali la sindrome di Guillain-Barré, sindrome di Miller Fisher, encefalite, encefalopatia, meningite, sepsi ed infezioni opportunistiche. L’insieme di tali dati ha quindi fatto ritenere il bilancio rischi – benefici (il farmaco aveva una rilevante efficacia nelle patologie psoriasiche gravi), sfavorevole. Il dato rilevante, che ha suggerito alla casa produttrice Merk Serono di anticipare la sospensione con la cessazione della commercializzazione, è forse riferibile alla segnalazione di tre casi mortali di leucoencefalopatia multiforme progressiva (PML) in pazienti trattati con efalizumab (nessun caso segnalato in Italia) [9]. Tale informazione risulta particolarmente importante per la rilevanza del farmaco utilizzato e per il problema conseguente al ritiro dal commercio, con la necessità – indicata correttamente nella raccomandazioni Aifa – di trasferire i pazienti con modalità progressiva ad altro trattamento.

FIGURA 2 | Tassi di prescrizione (per 100.000 abitanti) di Infliximab nelle differenti regioni italiane (dati al 30 settembre 2008 – Fonte: III Rapporto Psocare 2008)

FIGURA 3 – Tassi di prescrizione (per 100.000 abitanti) di Adalimumab nelle differenti regioni italiane (dati al 30 settembre 2008 – Fonte: III Rapporto Psocare 2008)

FIGURA 4 – Tassi di prescrizione (per 100.000 abitanti) di Etanercept nelle differenti regioni italiane (dati al 30 settembre 2008 – Fonte: III Rapporto Psocare 2008)

FIGURA 5 – Tassi di prescrizione (per 100.000 abitanti) di Efalizumab nelle differenti regioni italiane (dati al 30 settembre 2008 – Fonte: III Rapporto Psocare 2008)

Una valutazione dei “comportamenti prescrittivi” è offerta dalla tabella 1, che riporta, per due regioni del Nord e due regioni del Centro (selezionate in ragione del più elevato numero di pazienti arruolati). La categorie di farmaci sono raggruppate in:

  • Biologici: etanercept, infliximab, efalizumab, adalimumab;
  • Tradizionali: ciclosporina, acitretina, metotrexate

TABELLA 1 | Comportamenti prescrittivi in quattro regioni. Percentuale dei trattamenti utilizzati.

 

Lombardia

Veneto

Toscana

Lazio

Farmaci Biologici

37.5

30.6

60.3

60.4

Farmaci Tradizionali

54.3

65.9

32.9

35.3

PUVA 8 - MOP

7.1

1.6

5.3

0.6

Altro

1.1

2.4

1.5

3.7

Fonte: Elaborazione sulla Figura 5 del III Rapporto 2008 AIFA – Psocare

Ci pare utile, in conclusione, offrire una sintesi delle variabilità territoriale (interregionale) nel trattamento della psoriasi in Italia, in base ai dati fin qui disponibili (tabella 2).

Tabella 2 | Sintesi delle variabili interregionali nel trattamento della psoriasi

PARAMETRO

REGIONE Livello massimo

Tasso per 100.000

REGIONE

Livello minimo

Tasso per 100.000

Rapporto Massimo/Minimo

Pazienti arruolati

Toscana

54.19

Piemonte

11.43

4.48

Prescrizioni etanercept

Lazio

14.07

Piemonte

1.65

8.53

Prescrioni infliximab

Lazio

3.81

Sardegna

0.73

5.22

Prescrizioni efalizumab

Toscana

10.56

Lombardia

1.08

9.78

Prescrizioni adalimumab*

Lazio

0.62

Sicilia

0.04

15.50

* I dati per tale farmaco sono più bassi e le differenze meno indicative, poiché l’estensione all’uso per la psoriasi cronica è stata deliberata dall’Aifa nel 2008 (G.U. 16.4.2008, suppl. N. 96)

Qualche breve commento e alcuni quesiti che vorremmo porre quindi all’attenzione dei lettori:

  1. La variabilità di trattamento fra le diverse  regioni è notevolissima. Il dato è ormai stabilizzato nel corso di quattro  anni e abbiamo effettuato il confronto non considerando le regioni con un  solo centro, che avrebbero ampliato le differenze qui riportate. Non è  chiaro se i dati di prescrizione siano riparametrati sui pazienti residenti (come si  potrebbe presumere dalla pubblicazione di un tasso), considerato anche che  il dato anagrafico è disponibile per l’87.9% dei soggetti. In tal caso si avrebbe una  differenza di trattamento, di accesso alle cure veramente eccezionale e  non attribuibile a una differente prevalenza della psoriasi (in Italia si  stima una prevalenza del 2.7%), sollevando rilevanti interrogativi in  merito all’equità di accesso alle terapie ovvero ad un utilizzo improprio.  Una ipotesi di migrazione massiva di pazienti i rapporti non danno informazioni su tale aspetto) dal  Piemonte al Lazio, o dalla Lombardia alla Toscana appare francamente poco  probabile.
  2. Qualora si sia di fronte a un fenomeno di flussi  differenziati, da una regione all’altra, con poca capacità di attrazione  delle tradizionali regioni del Nord, tutto questo appare scarsamente  giustificato dalla tipologia di trattamento e dalla organizzazione creata  per far fronte a una patologia diffusa e con risvolti sociali e umani  importanti. Il trattamento è, per quasi tutti i farmaci, per via orale, e  non comporta ricovero. I Centri abilitati sono inoltre presenti in tutte  le regioni e ciò dovrebbe consentire una più facile valutazione del  percorso terapeutico precedente, per accertarsi che si siano utilizzate le  strategie alternative e i trattamenti convenzionali (considerato anche che  il trattamento con biologici aumenta del 50% il rischio di infezioni [10]),  sia per svolgere, con il coinvolgimento del medico di base, un ruolo di  educazione sanitaria e di intervento su alcuni stili di vita, di cui  proprio gli studi italiani hanno evidenziato la rilevanza [11].
  3. In Italia non sono disponibili, per una analisi  della spesa, dati disaggregati  per regione e per setting assistenziale (reumatologia e dermatologia) e un  confronto fra le diverse regioni, attraverso i dati dell’Osservatorio  consumi ospedalieri non è possibile per una copertura assai diversificata fra le diverse  aree del paese [12]. I  dati dell’Osservatorio offrono tuttavia ulteriori elementi di riflessione  sulla rilevanza crescente di tale problematica. Gli immunosoppressori  rappresentano infatti, nel 2009, il 9.6% della spesa farmaceutica totale,  con un elevatissimo incremento annuo, pari al 31,7% (2009 vs. 2008).
  4. Stime di costi effettuate negli Stati Uniti  evidenziano un incremento medio del 66% del prezzo dei farmaci nel corso  di 10 anni, con incrementi che arrivano, per alcune tipologie di farmaci,  al 316%, superiore ad ogni tipo di  prescrizione farmacologica.  Solo per dare un’idea dell’entità del problema il costo annuale dei farmaci per  un anno di trattamento varia da:  500 $ per terapia cortisonica topica; 1.197 $ con metotrexato;  3.083 $ con Uva terapia; 7.288 $ con PUVA terapia; 27.557 $ con farmaci biologici di ultima generazione [13].  Il bilancio costi – benefici, pare essere affidato proprio a una corretta  selezione dei pazienti, in relazione alla gravità della patologia, in  particolare in riferimento ai casi che richiederebbero il ricovero (il  trattamento con farmaci biologici porta a una riduzione dei ricoveri) e ai  casi con artropatia psoriasica [14].
  5. Alcuni ulteriori quesiti, di carattere etico e  professionale, non possono essere sottaciuti, a fronte di una variabilità  di comportamenti prescrittivi così eclatante, che sarebbe stata oggetto di  valutazioni approfondite e  indicazioni vincolanti se avesse riguardato altri  indicatori del nostro sistema sanitario, quali i tassi di parto cesareo, il  consumo di statine, i ricoveri di diabetici, solo per citare abituali obiettivi  regionali e nazionali!

I criteri di appropriatezza nelle cure sono stati seguiti? L’autonomia professionale degli operatori – in un settore così delicato e rilevante per l’industria farmaceutica - è pienamente tutelata? Si è vigilato su eventuali conflitti di interesse? L’equità di accesso dei cittadini residenti nel nostro Paese è garantita?

Siamo di fronte, come spesso accade in sanità, a tre attori: l’industria farmaceutica con investimenti in farmaci di nuova generazione e necessità di profitto; pazienti con patologia cronica e una non sempre adeguata informazione in merito ad efficacia ed effetti collaterali delle terapie a cui si sottopongono; comunità che amministra – attraverso i medici - le risorse disponibili. Da questi dati la domanda se “[…] si sia trovato un equilibrio fra i meccanismi di mercato, i diritti della persona e il senso della comunità” [15] appare quanto mai attuale.

Marco Geddes
Direttore sanitario PO Firenze centro, Azienda sanitaria di Firenze


[1] Menter A. et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. J Am Acad Dermatol 2008; 58: 826-50).
[2] Delibera AIFA pubblicata sulla G.U. 16.4.2008, suppl. n. 96, inserita nel progetto Psocare con determinazione del 19 maggio 2008, n. 141 (G.U. 18.6.2008, n. 141)
[3] Rapporto OSMED 2009 (pdf).
[4] Rapporto Psocare 2006 (link); Rapporto Psocare 2007 (link); Rapporto Psocare 2008 (link).
[5] Geddes M., Maciocco G.: Psoriasi, terapie al test Aifa. Il Sole 24 Ore X, 6 13 – 19, 2007.
[6] Rapporto Psocare 2009 (pdf).
[7] AIFA (cit.)
[8] I centri di riferimento, che attuano i trattamenti con farmaci biologici, sono stati istituiti dalle regioni, sulla base dei criteri indicati dalla determinazione AIFA del 13/6/2005 (Gazzetta Ufficiale n. 146 del 25 giugno 2005.): 1. presenza di un ambulatorio dedicato con medico responsabile; 2. presenza di un servizio di fototerapia; 3. disponibilità a seguire le raccomandazioni per la gestione clinica e alla trasmissione dei dati al centro di coordinamento Psocare.
[9] AIFA: Bollettino di Informazione sui farmaci, 2009, XVI, n. 1: 30-32.
[10] AIFA, Terzo rapporto Psocare 2008, pag. 9
[11] Naldi L. et al. Impact of Body Mass Index and Obesity on clinical response to systemic treatment for Psoriasis. Evidence from the Psocare Project. Dermatology, 2008; 217: 365-373.
[12] Progetto SIFO-IMS - Osservatorio sui consumi ospedalieri (www.sifoweb.it). La copertura è mediamente (in termini di posti letto) dell’80%: nord 75.7%, centro 64.3%, sud 94.1%.
[13] Pearce DJ et al. The cost of Psoriasis therapies: considerations for therapy selection, Dermatology nursing 2004; 16,5. Beuer V. et al. Recent trends in systemic Psoriasis treatment costs. Arch Dermatol. 2010; 146(1):46-54.
[14] Driessen RJ, et al.The economic impact of high-need psoriasis in daily clinical practice before and after the introduction of biologics. Br J Dermatol. 2010, 162 (6): 1324-1329.
[15] Edmondo Berselli. L’economia giusta. Einaudi, Torino 2010.

Ultimo aggiornamento 21/10/2010

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Letterra all'OdM di Firenze in merito alle questione dell'uso dei farmaci biologici in dermatologia92.87 KB
Inserito da redazione il Gio, 21/10/2010 - 23:30