Esami tomografici: ci vogliono regole e buon senso

Smith-Bindman R. Is Computed Tomography Safe? NEJM 2010;363:1-4; doi:10.1056/NEJMp1002530.
Hillman BJ, Goldsmith JC. The Uncritical Use of High-Tech Medical Imaging. NEJM 2010;363:4-6; doi:10.1056/NEJMp1003173.

Mentre quando si prende una medicina si è convinti che sia necessaria, quando si fa un esame strumentale passa più facilmente il ragionamento: “Al limite è un esame in più, che male fa?”

Ma la vicenda di un’insegnante statunitense di 59 anni che è stata sottoposta a ripetute risonanze magnetiche e TAC per una paralisi del facciale, una malattia indubbiamente fastidiosa ma reversibile e non meritevole di tanto accanimento diagnostico, e che dagli accertamenti ha subito  un danno cerebrale offre lo spunto a una serie di riflessioni esposte in due editoriali del New England Journal of Medicine.

La sventurata maestra aveva ricevuto in occasione della prima TAC, effettuata in Pronto soccorso, una dose di radiazioni 100 volte superiore a quella effettivamente necessaria ovvero 3 volte maggiore di quella che si utilizza per irradiare a scopo terapeutico un tumore del cervello. La paralisi si era risolta in poche settimane, ma nel frattempo erano comparsi vertigini, confusione mentale, amnesia. Le verifiche avviate durante il procedimento legale da lei intentato contro il produttore dell’apparecchio tomografico e dei radiologi, hanno evidenziato altri 378 casi simili negli Stati Uniti. Suggerendo che, errori a parte, è il sistema che non va e c’è un'ampia porzione della popolazione statunitense (si stima il 10%, in crescita di circa il 10% ogni anno) che effettua esami tomografici non necessari o troppo frequenti. C’è inoltre una notevole e ingiustificata variabilità, fino a 13 volte, nelle dosi di radiazioni utilizzate per effettuare lo stesso esame, come dimostra un’analisi condotta in 4 ospedali californiani.

A seguito di questi eventi la FDA ha richiamato la necessità di definire protocolli per gli accertamenti tomografici (www.fda.gov/Radiation-EmittingProducts/RadiationSafety/RadiationDoseReduction/UCM199904).

Per stabilire le regole, però, deve essere chiaro l'equilibrio tra vantaggi e svantaggi (il cosiddetto rapporto rischi/benefici) nell’effettuare o meno un’indagine. E qui le cose si complicano. Il vecchio acronimo ALARA “as low as reasonably possible” utilizzato in radiologia come raccomandazione di massima per indicare la dosimetria appropriata, non offre risposte concrete. Questo è dovuto soprattutto alle nuove tecniche, sofisticate e in grado di fornire immagini molto ricche di informazioni e dettagli, ma che utilizzano dosi alte e raggi di qualità particolarmente pericolosa (maggiore potere mutageno e oncogeno). Ma quante volte i prodigi della tecnica aggiungono davvero qualcosa di utile al medico nel processo diagnostico? Difficile dirlo. Così come è difficile, una volta definiti gli standard costruttivi delle apparecchiature, verificare l’uso appropriato e l'aderenza dell'operatore sanitario alle regole di buona pratica.

Oltre alla selezione dei pazienti candidati all’indagine sarebbe utile anche la tracciabilità della storia radiologica individuale per ricostruire il rischio cumulativo, cosa tutt’altro che facile da realizzare.

Ma anche i pazienti devono fare la loro parte evitando pressioni sul proprio medico per eseguire accertamenti radiologici. Tali pressioni rispondono al loro bisogno di rassicurazione o alla disinformazione diffusa via internet di cui sono vittime, ma fanno leva sui timori dei sanitari di risvolti medico-legali conseguenti a errori diagnostici. Un’indagine condotta nel Massachussetts ha per esempio stabilito per il 28% degli esami di imaging vengono richiesti a scopo difensivo. I sanitari insomma preferiscono tutelarsi da una pioggia di cause con una pioggia di raggi (AaVv 2010).

Scontato, infine è il problema dei costi sanitari che il ricorso immotivato a tecnologie sofisticate ma costose comporta. Un risvolto, più statunitense che europeo del problema economico, è il conflitto di interesse di alcuni sanitari che gestiscono direttamente nei propri studi medici gli apparecchi tomografici.

Qualunque siano le ragioni che spingono a un abuso eccessivo di esami tomografici, il risultato finale rischia di essere, come è noto, la sovradiagnosi che a sua volta espone al sovratrattamento. Vale a dire l'identificazione di lesioni che difficilmente tenderebbero a trasformarsi in malattia e, per il solo fatto di essere state visualizzate, vengono trattate in genere chirurgicamente. Questo problema esiste indipendentemente che si usino radiazioni ionizzanti. Dunque anche una risonanza o una ecografia, giustamente ritenute non dannose sotto il profilo dell'esposizione, hanno i loro pericoli.

Per fortuna la situazione in Europa è un più sotto controllo perché da oltre un decennio esistono standard per ridurre la dose di radiazioni che hanno funzionato, consentendo di dimezzare la dosimetria ma non a scapito dell’accuratezza diagnostica, aspetto fondamentale per esami importanti come quelli tomografici quando davvero indicati (Catalano 2007).

AAVV. Investigation of defensive medicine in Massachusetts. Informational report I-08. Waltham: Massachusetts Medical Society, November 2008. (Accessed June 10, 2010, at http://www.ncrponline.org/PDFs/Mass_Med_Soc.pdf).
Catalano C, Francone M, et al. Optimizing radiation dose and image quality. Eur Radiol 2007;17:Suppl 6:F26-F32.

Maria Rosa Valetto

Inserito da Maria Rosa Valetto il Lun, 26/07/2010 - 15:14