La mortalità ospedaliera non è un buon indicatore della qualità delle cure

Lilford R, Pronovost P. Using hospital mortality rates to judge hospital performance: a bad idea that just won't go away. BMJ 2010;340:c2016, doi: 10.1136/bmj.c2016.
Black N. Assessing the quality of hospitals. BMJ 2010;340:c2066, doi: 10.1136/bmj.c2066.

Per valutare la qualità delle cure prestate durante il ricovero si usa in genere il tasso di mortalità standardizzato (standardised mortality ratio, SMR), corretto cioè per alcune caratteristiche che possono interferire sull'affidabilità dei numeri, dall'età del paziente alla gravità della malattia, in modo da rendere confrontabili le diverse strutture ospedaliere. Tuttavia un articolo e un editoriale pubblicati sul British Medical Journal di aprile mettono in discussione la validità di questo indice. Al di là del fatto che si tratta di una misura molto comoda (facile da determinare e poco costosa, a differenza di altri parametri che devono essere indagati con elaborazioni statistiche complesse o con questionari), l'impiego del tasso di mortalità standardizzato ha molti limiti. E' infatti un numero generico che racchiude al suo interno una quota, relativamente piccola pari al 5%, di morti evitabili con interventi medici, e una quota nettamente prevalente di decessi comunque inevitabili. Solo la prima si può utilizzare come indicatore di qualità delle cure, ma (per usare l'immagine degli autori dell'articolo) il rapporto segnale:rumore di 1:20, è decisamente sfavorevole.

Il gran numero di decessi non evitabili negli ospedali è il risultato, commenta l'editoriale, di politiche sanitarie discutibili, che non hanno saputo provvedere a strutture alternative in cui "andare a morire", come gli hospice e i servizi di cure palliative sul territorio. Si stima che circa il 50% della popolazione britannica sia destinata a concludere la propria esistenza durante un ricovero in un nosocomio. Ma anche questo 50% non si distribuisce omogeneamente nella geografia degli ospedali del Regno Unito in quanto è influenzato dalle caratteristiche culturali, religiose e socio-economiche dell'utenza afferente a ciascuna struttura. E questa disomogeneità, difficilmente misurabile, confonde ulteriormente e accresce l'inaffidabilità del tasso di mortalità.

Viene da chiedersi perché non isolare dall'insieme quel 5% di morti evitabili e vederne come e perché si distribuiscono tra i vari ospedali; perché insomma non filtrare il segnale rispetto al rumore per ricavarne informazioni sulla qualità delle cure. Anche questo non sembrerebbe possibile in quanto nel sistema sanitario non c'è sufficiente uniformità nella registrazione della cause di morte e delle comorbilità e il confronto delle statistiche può introdurre errori sistematici anche importanti.

Continuare a utilizzare i tassi di mortalità, oltre che poco corretto metodologicamente, fa danni. Le immeritate accuse di malasanità demotivano gli operatori. Nel peggiore dei casi rappresentano anche una tentazione a sovrastimare il rischio del singolo paziente (upgrading risk assessment) oppure all'accanimento terapeutico, con cure troppo aggressive e costose.

Dopo aver demolito i tassi di mortalità, gli autori propongono parametri alternativi, più approfonditi e accurati.

Nel Regno Unito il Ministero della Salute ha recentemente introdotto la valutazione di esiti differenti, come i tassi di morbilità e disabilità. In realtà sono pochi gli esiti che davvero riflettono la qualità delle cure, uno di questi  è il tasso di infezioni acquisite in ospedale. Gli autori suggeriscono di adottare parametri di processo che, oltre a essere meno stigmatizzanti, hanno il vantaggio di andare al cuore del problema, intervenendo direttamente a correggere ciò che non funziona.

Un'altra opzione è quella di circoscrivere le analisi di qualità non a intere strutture ospedaliere, ma a singole aree specialistiche per derivarne confronti di settore. Anche perché è noto che la variabilità della qualità delle cure è spesso più ampia all'interno di un ospedale che tra ospedali; non servono i numeri per sapere che strutture di eccellenza coesistono con reparti dove ci si augura di non capitare.

Maria Rosa Valetto

Inserito da Maria Rosa Valetto il Mar, 14/09/2010 - 12:43