Sul Test del PSA a 40 anni è tutto da rifare

Fonti
Andriole GL et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009; 360:1310-9.
Schroder FH et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009; 360:1320-8.
Mitka M. Urology group: prostate screening should be offered beginning at age 40. JAMA 2009; 301(24):2358-2359.
Schaeffer EM et al. Prostate specific antigen testing among the elderly -- When to stop? J Urol 2009; 181:1606-14.

La logica avrebbe lasciato supporre che una bocciatura e mezza fosse sufficiente per liberarsi di un test di screening che per quanto relativamente economico e non invasivo rischia di avviare una reazione a catena di ulteriori test diagnostici (la biopsia) e di trattamenti più o meno invasivi per gli sfortunati pazienti che si ritrovassero con un valore di PSA più alto del normale.

A quanto pare però ad andar per logica non ci si azzecca sempre, nemmeno in medicina. E infatti ben più di un esperto deve aver fatto un balzo sulla sedia nell’apprendere che al meeting annuale dell’American Urological Association (AUA) svolto in aprile a Chigaco, in Illinois, è stata data la notizia che il test PSA annuale è stato inserito di nuovo tra le ‘best practice’ nei pazienti asintomatici di 40 anni in prevenzione primaria dei carcinomi prostatici, dopo che, sulla scorta degli esisti di due trial che avevano ad oggetto proprio la capacità del test del PSA di ridurre la mortalità per cancro alla prostata, l'American Cancer Society era arrivata ad affermare che: «è 50 volte più probabile vedere la propria vita rovinata dal test anziché salvata».

Il processo di stratificazione del rischio prefigurato dagli urologi dell'AUA prevede, infatti, per tutti i pazienti di 40 anni senza eccezione test PSA ed esplorazione rettale digitale (DRE) di routine ed eventualmente approfondimenti diagnostici. Apriti cielo! Questa strategia di screening riesce ad entrare in conflitto sia con la policy dell’American Cancer Society (ACS), che raccomanda PSA e DRE di routine solo dai 50 anni in su e solo se il medico d’accordo con il paziente decide di aderire al programma di screening per il carcinoma prostatico sia con le recenti raccomandazioni dell’American Academy of Family Physicians che hanno sottolineato come le prove necessarie sulla costo-efficiacia di screening di massa della popolazione maschile per la prevenzione del carcinoma prostatico sono carenti.

Inevitabile dunque che la notizia arrivasse come benzina sul fuoco per una polemica che era già ben avviata.

D’altra parte l'Americal Urological Association aveva chiarito bene la sua posizione dopo la pubblicazione dei due studi di cui uno mostrava l'inefficacia dell'esame del PSA, mentre l'altro un 20% di efficacia, nel garantire una maggior sopravvivenza dei pazienti a fronte di un maggior numero di trattamenti invasivi inutili: «Il test dell'antigene prostatico specifico (PSA) rappresenta un utile strumento di screening per la diagnosi precoce del tumore della prostata che i medici devono costantemente offrire ai propri pazienti», dichiarò allora il presidente AUA, John Barry, aggiungendo che «questi studi non portano alla conclusione che il test di screening del PSA debba essere abbandonato» semplicemente perché «sono necessari periodi più lunghi di follow-up per valutare la reale incidenza del test nel garantire la sopravvivenza dei pazienti, rispetto al periodo da loro considerato».

La diatriba sul test del PSA non riguarda però solo la fascia dei 40 anni. Lo stesso Barry approfittò delle polemiche scoppiata intorno ai due trial per contestare anche le attuali raccomandazioni fornite dall'US Preventive Services Task Force, secondo le quali i test del PSA potrebbero essere interrotti in completa sicurezza nei pazienti al di sopra dei 75 anni di età.

Se arrivò a dire che «screditare l'utilizzo del test PSA potrebbe rappresentare un serio pericolo per alcune tipologie di pazienti», in quanto «alcune forme di tumore necessitano infatti di essere colpite durante il loro stadio iniziale per poter garantire un buon outcome dei pazienti», era inevitabile che alla prima occasione l’AUA avrebbe formalizzato questa convinzione.

Le linee-guida presentate a luglio erano appunto questa buona occasione. In pratica uno pari e palla al centro? Non proprio, nei 10 anni di follow up - che secondo Barry non sono sufficienti per vedere i benefici - si sono osservati oggettivi danni provocati dalla diagnosi precoce tramite PSA. Inoltre da quando si è imposta la pratica diffusa di questo esame (fin dal 1986) la mortalità per cancro alla prostata non è mai diminuita.

Emanuela Zerbinatti

Inserito da Emanuela Zerbinatti il Mer, 23/09/2009 - 12:53