Perché si parla soltanto dei benefici dello screening mammografico e non degli eventuali effetti nocivi?

Fonte
BMJ 2009;338:b2529| 27 giugno 2009 | Volume 338

 
Non è sbagliato dire di no. Perché alle donne si parla soltanto dei benefici dello screening mammografico e non degli eventuali effetti nocivi?

Ho visto abbastanza donne morire di cancro al seno e quindi so benissimo che si tratta di una malattia terribile e capisco le motivazioni che spingono a tentare di promuovere la diagnosi precoce e il trattamento curativo. Non si può sottovalutare la questione, tuttavia ho rifiutato a cuor leggero i diversi inviti del NHS (sistema sanitario pubblico britannico) a sottopormi ad una mammografia di screening. Mi preoccupa il fatto che ho preso questa decisione sulla base di informazioni che non sono facilmente accessibili alle mie pazienti.

Nel Regno Unito ad ogni invito a uno screening mammografico è allegato l`opuscolo  "Breast Screening: The Facts", un titolo che da solo sembra negare qualsiasi senso alle insicurezze che pervadono il programma. L'aspetto imperdonabile di questo opuscolo è che, nonostante le proteste e le promesse di miglioramento, esso mette in rilievo soltanto i benefici dello screening mammografico senza menzionare i possibili danni. Però ogni medico  sa che lo screening mammografico causa sempre sia danni che benefici. Il tono rassicurante dell`opuscolo trasmette la chiara aspettativa che qualsiasi donna razionale e socialmente responsabile accetterà l'invito. Ma tutto ciò nell'interesse di chi?

La ricerca fatta dalla "Cochrane Collaboration" sullo screening mammografico e l`opuscolo  alternativo disponibile sul sito www.cochrane.dk descrivono una situazione molto diversa da quella sottointesa nell`opuscolo "Breast Screening: The Facts". Infatti l'analisi delle prove suggerisce che per ogni 2000 donne invitate allo screening mammografico sull'arco di 10 anni si eviterà ad una sola donna il decesso a causa del cancro al seno mentre 10 donne sane saranno "sovra-diagnosticate" come aventi un cancro al seno. Si stima che questa sovra-diagnosi darà luogo a 6 tumorectomie e a 4 mastectomie in più rispetto al dovuto: risulta inoltre che 200 donne rischieranno danni psicologici importanti relativi all'ansia scatenata dalle ulteriori indagini per le sospette anormalità della mammografia. La percentuale di donne che sopravviverà dopo 10 anni sarà pari al 90.2% se non fa lo screening mammografico mentre sarà del 90.25% se avrà fatto lo screening mammografico. Questa differenza è sufficiente per rischiare l'eventualità di danni significativi? Per me non lo è.

In un servizio che è favorevole solo a parole alla scelta pienamente informata, perché le donne adulte e autonome non vengono informate sul dibattito scientifico concernente  la sovra-diagnosi e le incertezze riguardo alla storia naturale dei carcinomi "in situ", quando circa il 25% dei tumori scoperti durante lo screening è di quest`ultimo tipo? La mia esperienza clinica è che, dall'introduzione dello screening nazionale per il cancro al seno, un certo numero di mie pazienti sono state identificate come aventi un "cancro al seno" dopo la mammografia e hanno subito diversi trattamenti, dopodichè sono rimaste in buona salute per un lungo periodo di tempo. In apparenza questa è una buona notizia: certamente le mie pazienti si considerano pazienti affette da cancro la cui vita è stata "salvata" dal programma di screening. Ma io mi domando quante di esse siano state sovra-diagnosticate, in quanti casi si trattava di cambiamenti che non sarebbero mai al diventati un carcinoma mammario invasivo e hanno subito inutilmente il trauma di una diagnosi di cancro e il trattamento mutilante e debilitante. Le preoccupazioni non si fermano qui. Vedo anche la vita delle figlie di queste pazienti contagiate dalla paura in quanto si preoccupano della storia familiare di cancro al seno e dell'aumento del proprio rischio.

Quanti medici, senza considerare quanti pazienti, capiscono la descrizione che fece Alvin Feinstein nel 1985 dell'effetto "Will Rogers" (New England Journal of Medicine 1985;312:1604-8)?

Ogni volta che un numero maggiore di persone è incluso in una certa categoria di malattia perché si rende disponibile una nuova tecnica diagnostica, oppure si estende la definizione di una malattia o si abbassano le soglie per interventi preventivi, si verifica l'illusione che ci sia un risultato migliore per l'intera popolazione mentre non c'è alcuna differenza di risultato per il singolo soggetto.

Questa confortante illusione è certamente utile ai responsabili della gestione degli screening e forse spiega le modalità con cui viene fatta l'informazione sullo screening mammografico.

La forte paura umana di ciò che ci aspetta nel futuro rende difficile rinunciare ai benefici promessi da interventi di screening. Il rifiuto sembra tentare il destino in un modo primitivo ed inquietante. Un medico generico del sud di Londra, David Misselbrook, scrisse nel suo meraviglioso libro del 2001 Thinking about Patients: "Considerate il numero di casi necessari da trattare per prevenire un solo esito negativo per la maggior parte degli interventi di screening. Perché tutte queste persone accettano lo screening? In parte perché diamo loro le cifre relative ai benefici espresse in termini di riduzione del rischio relativo. Ma anche perché partecipare allo screening è il nostro equivalente moderno alle offerte votive portate dai penitenti al tempio di Igea. E' un trucco psicologico per gestire la nostra paura." La paura della nostra morte inevitabile significa che trucchi psicologici sono sia necessari che prevalenti, ed è essenziale che programmi di screening non aumentino queste nostre paure per poter promuovere l'accettazione in modo inammissibile dal punto di vista etico.

In questo contesto, come medici dobbiamo ricordarci la descrizione di David Sackett sull'arroganza della medicina preventiva (CMAJ 2002;167:363-4): "La medicina preventiva mostra tutti e tre gli elementi dell'arroganza. Prima di tutto è dogmatica in modo aggressivo, perseguita gli individui senza sintomi dicendo loro che cosa devono fare per restare sani ... In secondo luogo la medicina preventiva è presuntuosa, sicura che gli interventi che adotta faranno in media più bene che male alle persone che li accettano e vi aderiscono. Infine la medicina preventiva è prepotente, attacca le persone che contestano il valore delle sue raccomandazioni."

Io ho preso la mia decisione individuale. Altre donne, con una percezione diversa del loro rischio individuale, del loro contesto familiare o del loro grado di avversione al rischio prenderanno giustamente una decisione diversa. Non è sbagliato dire di sì, ma non è nemmeno sbagliato dire di no.

Iona Heath
medico generico a Londra
iona.heath@dsl.pipex.com

Traduzione: Mary Ries, Coldrerio, Ticino, a cura della Sezione sanitaria, DSS, Cantone Ticino

Inserito da redazione il Mer, 23/09/2009 - 08:39

cancro in situ

chissa se anche io sono stata diagnosticata bene, sta di fatto che ormai è andata , ma se sapevo che sarei stata così male non so se avrei accettato l'intervento. a distanza di un anno e più non riesco ancora a farmene una ragione, mi sento molto capita dall'articolo sopra quando dice che i continui controlli aumentano il terrore della recidiva...sono una ex infermiera scappata dalla sanità italiana perchè disgustata dalla mancanza di etica e di morale da parte di alcuni, troppi medici che quardano ai pazienti sempre di più come un profitto e non come esseri umani. scusate lo sfogo è già la quarta lettera che vi mando, stasera, abbiate pazienza.

In FORTE disaccordo con questo articolo

Trovo questo articolo di cattivo gusto. Immagino che la dottoressa in questione, seppure abituata a trattare con pazienti, non abbia mai avuto - fortunatamente per lei - un cancro al seno. Bene, se ne avesse avuto uno a 30 anni come è successo a me - e purtroppo a sempre più ragazze - potrebbe capire come questo articolo possa solo fare del male a persone che per una stupida paura decidono di non fare screening e si accorgono di avere un cancro quando è troppo tardi! Dal mio punto di vista è giustissima la campagna di promozione che fanno in Inghilterra e dovrebbero farla anche in altri paesi perché molte più vite si salverebbero e molte donne si accorgerebbero in tempo di tumori che altrimenti potrebbero essere letali. Cos'è lo stress di un esame rispetto a una vita salvata? Ribadisco che questo articolo è davvero inutile. L'ho letto pensando che parlasse di chissà quali malattie legate a eventuali screening - e soprattutto scientificamente dimostrate - per poi arrivare alla conclusione che si tratta solo dell'opinione di questa dottoressa. Se lei ha deciso di non fare screening buon per lei, ma considerando la posizione che ricopre e l'influenza che può avere per tale posizione su persone psicologicamente più deboli, mi terrei l'opinione per me se fossi nei suoi panni. I dottori devono INFORMARE e non DISINFORMARE.