Screening al seno: quelle diagnosi di troppo

Fonte
Zackrisson S et al. BMJ 2006; 332: 678
Moller H et al. BMJ 2006 332: 689

Su cento tumori che si trovano con la mammografia di screening, dieci non avrebbero provocato alcuna conseguenza.

Ciò significa che la vita di alcune donne è inutilmente sconvolta da una diagnosi di tumore e dalla conseguente terapia. E’ uno dei risvolti negativi dello screening mammografico che emerge da un ampio studio svedese: il «Malmo mammographic screening trial», pubblicato sul British Medical Journal.
E' ovvio che, se si vanno a cercare i tumori in persone che non hanno disturbi, come avviene con gli screening, in una prima fase aumenti il numero di coloro che risultano malati anno per anno. Ma col passare del tempo, via via che i tumori si manifestano da soli questo numero dovrebbe tornare pari a quello che si registra in una popolazione simile che non si sottopone ad alcuno screening.
Se non accade, siamo in presenza di quello che gli esperti chiamano "sovra diagnosi".
E’ ciò che è visto durante il trial svedese e che accade probabilmente con ogni programma di screening per il tumore al seno.

Tra il 1976 e il 1978, oltre 40.000 donne nate tra il 1908 e il 1922 sono state incluse nello studio randomizzato e divise in due gruppi: il gruppo delle donne sottoposte a screening e quello di controllo (le donne più giovani hanno avuto l’opportunità di scegliere in quale gruppo stare). Sono stati registrati i dati degli screening fino al 1986 e le donne sono state seguite fino al 2001, quando il 60 per cento della popolazione iniziale era morto.

In due gruppi omogenei di donne, seguite per un periodo sufficientemente lungo di tempo, si dovrebbe registrare lo stesso numero di tumori della mammella. Sottoponendo uno dei due gruppi a screening ci si aspetta di osservare un aumento dell’incidenza (numero di nuovi casi per anno) del cancro della mammella per tre diverse ragioni:

  • Anzitutto le diagnosi aumentano per un motivo desiderabile: anticipare la scoperta e quindi la terapia.
  • Una piccola parte delle diagnosi sono errate: ogni screening ha una soglia di falsi positivi, cioè di persone alle quali viene diagnosticato erroneamente un cancro che poi risulta non esserci.
  • Infine, ed è il nocciolo della questione, vengono a galla alcuni tumori che non si sarebbero mai manifestati.

Come ci si accorge di questa terza possibilità e come la si misura?

La questione si può riassumere così: alla fine del periodo di osservazione si registra un numero minore di tumori del seno nel gruppo di controllo. Si può concludere quindi che alcuni tumori scoperti in anticipo si sarebbero in effetti manifestati (cioè sarebbero stati scoperti dalla dona stessa o dal suo medico) mentre altri no. Se ne deduce che lo screening ha fatto emergere noduli di natura maligna ma silenti.

Alcuni studi stimano che dal 5 al 50 per cento dei tumori individuati dallo screening mammografico sono di questo tipo. Gli studiosi svedesi hanno cercato di individuare con maggior precisione l’entità del fenomeno.

Non è stato semplice: mentre è facile dare un volto al falso positivo, perché prima o poi l’errore diagnostico viene scoperto, non si possono individuare le singole persone incappate nella sovradiagnosi. Il motivo: qualsiasi tumore diagnosticato viene comunque operato. Tuttavia osservando per un lungo periodo un’ampia popolazione femminile sottoposta a screening si può calcolare il divario di incidenza con il gruppo di controllo.

Cosa fare con questo dato?

L’utilità di uno screening è data da quanto può essere vantaggioso intervenire prima: a favore dell’intervento anticipato sul tumore della mammella, e quindi della sua diagnosi precoce, si sono accumulate prove, in parte ancora oggetto di dibattito, ma accettate dalla maggior parte del mondo scientifico. Ai vantaggi si affiancano tuttavia alcuni rischi, ammette l’oncologo Henrik Moller, che nell’editoriale a commento dello studio prova a darne una interpretazione numerica: ogni 1.000 donne sottoposte a screening, 4 saranno salvate dalla morte per tumore e 8 invece saranno sottoposte a cure inutili.
I rischi di questa pratica appaiono dunque molto inferiori ai benefici. Probabilmente in futuro si deve mirare a migliorare la capacità prognostica degli esami in modo da poter decidere terapie meno aggressive.

Certamente dovrebbe essere offerta alle donne che stanno per sottoporsi allo screening una informazione più completa sui potenziali rischi e benefici, se è vero che i moduli del consenso informato e le campagne di arruolamento degli screening non presentano dati bilanciati. Tanto che il 68 per cento delle donne (BMJ 2006; 332: 538) crede che lo screening addirittura riduca il rischio di avere un tumore del seno (mentre la formazione di un cancro è un evento che non si può prevenire con un esame) e non è al corrente degli aspetti negativi.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Gio, 06/04/2006 - 23:00