Non stuzzicare l'ernia che dorme

Fonte
Fitzgibbons Jr RJ et al. JAMA 2006; 295: 285.
Flum DR. JAMA 2006; 295: 328.

Operare o no l’ernia che c’è ma non si sente?
Un recente studio statunitense, pubblicato su Journal of American Medical Association, consiglia (andando controcorrente) di aspettare.

Ecco una storia ideale che può chiarire i termini della questione

«Ho 30 anni. Dopo un'ecografia addominale per un dolore a un testicolo mi è stata scoperta casualmente un'ernia inguinale. Il medico mi ha spiegato che è sempre bene operare per prevenire le complicazioni future quando l'ernia si ingrossa».

Nell'ernia inguinale un'ansa dell'intestino si può insinuare attraverso un difetto dei muscoli dell'addome. Può causare dolore oppure rimanere silente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Con la chirurgia (la «plastica dell’addome») si fa rientrare l'intestino e si chiude la falla nella parete addominale attraverso una cucitura oppure una speciale retina di contenimento.

In Italia (e in gran parte dei paesi occidentali) è uno degli interventi più praticati: negli ultimi anni il numero di operazioni è ancora cresciuto da 155.000 nel 1999 a 170.000 nel 2003. Un andamento che ha due cause: l'individuazione casuale di ernie senza sintomi in seguito al diffondersi di esami ecografici; la proposta sempre più diffusa di interventi "minivasivi", cioè eseguiti eseguendo solo piccoli fori e non lunghi tagli col bisturi. Con questa tecnica, percepita come un intervento "rapidio e indolore", è più facile che il paziente si convinca a farsi operare anche se non ha fastidi, solo per prevenirne di eventuali e futuri.

In realtà, mentre è chiaro il vantaggio di intervenire su un’ernia che dà dolore o impedimento fisico, non sono disponibili prove a sostegno dell'intervento preventivo. Solitamente per convincere della necessità di operare qualsiasi ernia vengono portati due argomenti:

  • è alto il rischio che l'ernia si strozzi, cioè che non arrivi più sangue all'intestino fuoriuscito con conseguente infiammazione dell'addome (peritonite) e pericolo di vita;
  • è probabile che l'intervento su un'ernia grossa o dolorosa sia più complicato e rischioso.

Che male c'è quindi a operasi quando l'ernia c'è ma non si sente?
Poco, ma c'è. Lo studio statunitense afferma, infatti, che chi ha un'ernia silente rischia meno ad attendere che a farsi operare subito.
Ciò che hanno fatto i ricercatori è stato di osservare per quattro anni due gruppi di persone con ernia senza sintomi: a un gruppo è stata proposta una semplice sorveglianza, all'altro l'operazione.
Ecco le conclusioni.

Il rischio di attendere:

  • lo strozzamento dell'ernia è un evento molto raro, che non porta complicazioni se si adotta un regime di attenta vigilanza;
  • l'operazione di un'ernia conclamata non presenta complicazioni maggiori di un intervento precoce.

Il rischio di farsi operare:

  • nel 3 per cento dei casi l'ernia può ritornare, un secondo intervento è a maggior rischio di fallimento;
  • le immediate complicanze dell'intervento -- sanguinamento, dolore, infezione -- si presentano dopo un intervento su cento;
  • rara (sotto l'un per cento), ma non esclusa, una orchite ischemica con danni ai testicoli (e quindi alla fertilità);
  • fino al 20 per cento delle persone operate di ernia lamenta dolore cronico che deve essere affrontato con ulteriori interventi farmacologici o chirurgici.

David Flum, in un editoriale su JAMA, commenta che il nuovo studio non chiude la questione, ma offre a chi deve prendere decisioni sulla propria pelle dati più precisi che vanno però calati nelle situazioni particolari: si può preferire un intervento o l’altro a seconda dell’età e del sesso del paziente e del sistema sanitario in cui vive.
Lo studio, infatti, ha preso in considerazione solo uomini adulti: è possibile che i giovani e le donne debbano considerare diversamente le due opzioni. Inoltre la strategia dell'attenta sorveglianza potrebbe non essere adatta a tutti i luoghi: certamente funziona dove è facile e immediato l'accesso alle cure in caso di urgenza. Per chi vive o viaggia in paesi svantaggiati l'opzione chirurgica preventiva potrebbe essere preferita perché mette al riparo da complicanze che diventano gravi se non affrontate in tempi brevi.

Al di là di queste ragionevoli considerazioni, da oggi i medici hanno il dovere di descrivere ai pazienti con ernia (ma che stanno bene) i rischi e benefici di tutte le opzioni disponibili.
E' probabile che se i dati dello studio verranno confermati da ulteriori approfondimenti, la chirurgia preventiva sulle ernie farà compagnia agli interventi di asportazione delle tonsille, della cistifellea e dell'appendice, che in passato venivano proposti universalmente a scopo preventivo e che sono oggi affrontati con molta più cautela e con un maggior rispetto dell'opinione dei pazienti.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Ven, 24/02/2006 - 01:00