Quanto nuoce l’incertezza

La credibilità dell’agenzia statunitense che controlla efficacia e sicurezza dei farmaci, l’Food and Drug Administration, nel corso del 2004 ha subito almeno due colpi: nel caso dei farmaci antidepressivi SSRI e degli antidolorifici coxib, l’agenzia statunitense è stata accusata di aver accettato senza indagare a fondo il profilo di sicurezza presentato dalle ditte farmaceutiche, rivelatosi poi inadeguato.

L’FDA ha tentato di recuperare il credito perduto alzando il livello di guardia. Nell’ultimo anno ha raddoppiato il numero di avvisi pubblici circa il rischio di effetti collaterali, ha più che triplicato il numero di «black box», le avvertenze più serie sulla sicurezza, e raddoppiato i tempi di approvazione delle nuove sostanze.

Da sempre l’FDA lancia allarmi per informare i medici quando la scheda tecnica di un farmaco in commercio si arricchisce di nuovi effetti collaterali, provati da nuovi studi e non rilevati nella fase di sperimentazione. Oggi il meccanismo di allerta è diventato più sensibile: la spia rossa si accende anche quando i funzionari hanno il solo sospetto di nuove controindicazioni.

Questa nuova politica dell’ente è stata criticata da molti negli Stati uniti, il senatore Charles Grassley afferma che «l’FDA dovrebbe essere stabile come la roccia», mentre questo improvviso cambio di registro creerà confusione sia tra i medici sia tra i pazienti, che non avranno più un punto di riferimento sicuro ma dovranno accontentarsi di una banderuola che cambia direzione a seconda del vento che tira.

Dunque gli enti che si occupano di farmacovigilanza, come FDA o EMEA, l’analoga agenzia europea, non possono avere incertezze?

Questi istituti emettono il loro giudizio sul profilo di efficacia e sicurezza di una sostanza consapevole che i dati della fase sperimentale non sono definitivi: solo l’uso su molte persone e per lungo tempo fanno emergere la vera faccia dei farmaci. Da questo punto di vista non possono sperare di fondare le loro decisioni sulla roccia. D’altra parte però hanno il dovere di valutare correttamente tutte le prove: il giudizio deve essere vero secondo le conoscenze disponibile nel momento in cui è emesso e poi costantemente aggiornato secondo le nuove prove.

Secondo alcuni allertare i medici con allarmi fondati su prove deboli, o nessuna prova, è una misura cautelare irrazionale e controproducente. In primo luogo esiste il rischio che i medici, per assuefazione ai continui avvisi, semplicemente ignorino i comunicati; in secondo luogo i medici a lungo andare possono percepire gli enti di farmacovigilanza in conflitto con il loro operato, pronti a lanciare allarmi infondati e quindi nella condizione di poter dichiarare, a seconda del caso, «noi lo avevamo detto».

Ma perché non prendere sul serio qualsiasi sospetto? L’FDA con il nuovo corso non esplicita le incertezze che avvolgono le prove di efficacia e sicurezza dei farmaci? Non sono abituati i medici a operare nell’incertezza?

I medici di fronte al problema posto dal paziente, e insieme con lui, devono comunque prendere decisioni anche quando le conoscenze sono scarse e insicure. La scelta avviene considerando il rapporto rischio beneficio e di una terapia e della disponibilità del malato di seguirla: si può cambiare stile di vita, assumere un farmaco, provarne altri, oppure non fare nulla. In ogni caso la molteplicità di alternative viene di volta in volta ridotta a una.

Il medico vive nell’incertezza ma il suo compito è emettere un giudizio, che nessuno può garantire fondato sulla roccia. La decisione del medico e del paziente è facilitata da un quadro chiaro dei rischi e dei vantaggi propri di un farmaco ma l’incertezza che permea questo contesto può solo ridursi nel tempo grazie ai dati di studi successivi. Tuttavia dare corpo e questa incertezza emettendo una molteplicità allarmi fondati su vaghi sospetti, non guida in alcun modo chi ha il compito di prendere una decisione sempre e comunque.

Più utile sarebbe invece che l’ente regolatorio raccogliendo il sospetto se ne facesse carico avviando, o richiedendo al produttore di avviare, gli approfondimenti e gli studi necessari per sciogliere il dubbio.

Nel caso dei coxib, per esempio, molti rimproverano all’FDA e all’EMEA, di non aver preteso nuove prove di sicurezza di fronte al dubbio, emerso già nel 2001, che quei farmaci aumentassero il rischio di infarto.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Mer, 14/09/2005 - 00:00