Sessantaquattro fette di cuore

Fonte
Einstein AJ et al. JAMA. 2007;298(3):317-323
Einstein AJ et al. JAMA. 2009;301(5):545-547

La domanda è sempre la stessa: le nuove tecnologie diagnostiche, con la loro maggiore capacità di individuare eventuali problemi e la minore invasività, sono sempre da preferire alle vecchie?
Questa volta l’argomento del contendere è l’angiografia coronarica con tomografia computerizzata a 64 strati (CCTA, Cardiac Computed Tomography Angiography). Si tratta di un esame non invasivo che si basa sull’uso di raggi X per “fotografare” il cuore. Approvata nel 2004 dalla FDA (Food and Drug Administration) la tecnica ha immediatamente destato grande interesse grazie alla sua altissima risoluzione, e alla conseguentemente alta capacità diagnostica (leggi anche L'esame che ferma il cuore). Tanto che è stato previsto che possa diventare il test di routine nei casi in cui indagini preliminari facciano sospettare una malattia cardiaca e che nel volgere di qualche anno possa soppiantare la vecchia angiografia coronarica convenzionale (meglio nota come coronarografia). La CCTA potrebbe inoltre diventare il metodo diagnostico di preferenza nei reparti di pronto soccorso per pazienti con forti dolori al petto, grazie alla sua velocità di esecuzione e risposta (meno di 20 minuti).

Serviva un altro esame?

Di certo, le malattie cardiovascolari, principale causa di morte in tutto il mondo, sono un problema urgente e l’impiego di tecnologie affidabili, meno costose e foriere di minori complicanze rispetto alla coronarografia sarebbe auspicabile.
E l’angiografia coronarica con tomografia a 64-strati sembrerebbe un perfetto sostituto all’invasiva antagonista. Ma anche questa ha le sue pecche.
Innanzi tutto la grande accuratezza dei risultati dell’esame permette di evidenziare anomalie anche in pazienti che stanno bene e che non sono considerati soggetti a rischio. Questo può generare ansie inutili o far propendere per un intervento, che ha un certo margine di rischio, senza che ce ne sia una reale necessità. (vedi: L'esame che ferma il cuore).

Esame a rischio cancro?

Ma il rischio maggiore deriva dalla natura stessa dell’esame. La tomografia computerizzata (CT) è un esame che utilizza un fascio di raggi X che vengono assorbiti in modo differente dai vari tessuti incontrati lungo il loro percorso. E i raggi X, come è noto, sono una radiazione ionizzante che può provocare seri danni all’organismo e aumentare il rischio di cancro nella popolazione che vi è stata esposta.
E' dunque plausibile aspettarsi che la CCTA sia associata a un certo rischio di cancro, anche se tutt’ora non sono ancora disponibili dati a sufficienza per quantificarne l’entità. Tuttavia, alcuni studi che mettono l’accento su quest’aspetto cominciano ad emergere nella letteratura scientifica. Sul Journal of the American Medical Association (JAMA), per esempio, uno studio del 2006  ha tentato di mettere in relazione il rischio di cancro con le diverse quantità di radiazioni somministrate. Ha realizzato inoltre una simulazione per valutare la dose rilasciata ad ogni organo durante una scansione di CCTA. Risultati: è evidente una sostanziale differenza di rischio per età, sesso e protocollo di scansione adottato. Si passa infatti da uno 0.02% per maschi di 80 anni sottoposti ad un esame condotto con una particolare metodologia di riduzione della radiazione, a circa l’1% nel caso di donne intorno ai 20 anni sottoposte all’esame standard.
La giovane età e il sesso femminile sono dunque le condizioni in cui il rischio collegato alla CCTA aumenta notevolmente. E’ noto infatti che sensibilità alle radiazioni diminuisce al crescere dell’età ed è più alta nelle donne che negli uomini; inoltre, ad aumentare il rischio per le donne, è la possibilità di insorgenza del cancro al seno.

E’ possibile ridurre il rischio?

Un ruolo importante per minimizzare il pericolo di cancro è svolto dagli strumenti di riduzione della radiazione: i ricercatori ne hanno confrontati diversi.
La modulazione di corrente di tubo, controllata con elettrocardiogramma (ECTCM) riduce la radiazione aggiustando l’emissione di raggi X in funzione del ciclo cardiaco. E' la tecnica più testata e dovrebbe essere largamente utilizzata perché fornisce ottimi risultati con una sensibile riduzione del rischio di cancro (intorno al 25%).
Altre due tecniche: la scansione sequenziale e la scansione a bassa tensione sono associate ad una riduzione maggiore ma ci sono poche prove e quindi andrebbero utilizzate con cautela e per particolari tipologie di pazienti (non obesi, con frequenze cardiache basse, ad alto rischio di cancro come giovani donne o bambini).
Queste stime, pur con le loro limitazioni, dovrebbero fornire ai medici uno strumento per poter valutare rischi e benefici nel sottoporre i loro pazienti alla CCTA e per stilare dei protocolli standard per l’esecuzione dell’esame che al momento non esistono ancora.
C’è ancora un aspetto che emerge da recenti studi sull’argomento: la dose di radiazioni rilasciata dall’angiografia cardiaca con tomografia computerizzata dipende largamente da come è condotto l’esame e da alcune caratteristiche fisiche del paziente (peso, ritmo cardiaco).
In sostanza ci sono grosse differenze tra i diversi istituti di analisi.
Per colmare questo divario sarebbe opportuno istituire dei programmi di adeguamento della qualità basati sull’introduzione di tecniche di attenuazione della radiazione e su un potenziamento della formazione di medici e tecnici per l’uso di queste metodologie.

Non per tutti

In conclusione, la CCTA non può essere prescritta a cuor leggero e deve sempre essere preceduta da un’accurata valutazione di rischi e benefici sulla base delle caratteristiche del paziente, che dovrà essere indirizzato verso il centro che gli fornisca un test adeguato alle sue condizioni e che, auspicabilmente, sia dotato di strumenti per l’attenuazione della radiazione.

Perché le radiazioni sono pericolose?
Una radiazione, detta ionizzante, trasporta una determinata quantità di energia su una minuscola onda che ha dimensioni molto simili a quelle delle molecole e degli atomi di cui è composta la materia. Questa onda, passando attraverso il corpo, trasferisce parte della sua energia agli atomi e alle molecole che compongono la struttura cellulare dei vari tessuti. Atomi e molecole possono quindi venire “eccitati” o “ionizzati” a causa di questa energia e dare origine ai seguenti fenomeni:

  •     produrre radicali liberi
  •     rompere legami chimici
  •     produrre nuovi, non naturali, legami chimici
  •     danneggiare molecole che regolano cellule vitali (DNA, RNA, proteine)

La cellula può riparare alcuni di questi danni, anche velocemente se il tessuto è stato sottoposto a una bassa quantità di radiazioni (dose). Con l’aumentare della dose, però, le cellule iniziano a morire e a livelli molto alti l’organismo non è più in grado di sostituirle e il tessuto danneggiato smette di funzionare.

 

di Simona Stringa

Inserito da redazione il Ven, 06/03/2009 - 20:23

Egr. Dr.ssa Stringa, ho

Egr. Dr.ssa Stringa, ho letto con piacere ed interesse il suo articolo relativo a “luci ed ombre” della TC 64 strati nella diagnosi della malattia coronarica. Pur apprezzando l’equilibrio e condividendo gran parte di quanto riportato ritengo che alcune precisazioni si rendono necessarie in particolare in merito al rischio di radioesposizione legato all’esame. Come è noto l’unita di misura per quantificare la radioesposizione del singolo paziente è il “millisiviert” (mSV). I due lavori di Einstein AJ et al da lei citati e pubblicati entrambi su JAMA riportano le stime di rischio relative all’esame TC cardiaca eseguito con protocollo standard che esponevano i pazienti a dosi che nella migliore delle ipotesi potevano raggiungere i 15 mSv. Attualmente nei centri con maggior avanzamento tecnologico sono disponibili numerose opzioni tecnologiche tra cui in particolar modo quella da lei definita “scansione sequenziale” o più propriamente definita “scansione con gating prospettico”. Applicando tale tecnologia la dose media di una TC cardiaca si attesta attualmente a circa 2 mSv corrispondente ad 1/3 della dose di un coronarografia invasiva standard (circa 6 mSv), ad 1/5 di una scintigrafia miocardica con Tecnezio (circa 10-12 mSv) e ad 1/10 della dose di una ablazione di fibrillazione atriale (circa 20 mSv), tutti esami routinariamente utilizzati in larga scala nella diagnostica cardiologica da decenni. Questi dati servono per comprendere come il problema della radioesposizione in medicina è una problematica di portata generale e non legata nello specifico alla TC cardiaca per la quale, come per tutti gli altri esami, è obbligatorio una valutazione del rapporto rischio/beneficio che deve rappresentare sempre la guida nell’operato quotidiano di tutto il personale sanitario. Le riporto alcune fonti a cui far riferimento: Scheffel H Feart 2008, Klass O Eur Radiol 2009, Herzog B Eur Heart J 2008, Husmann L Eur Heart J 2008, Pontone G JACC 2009 in press. Con l’occasione le porgo cordiali saluti Dr Gianluca Pontone, MD Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Via Carlo Parea 4 20138 Milano Senior Assistant U.O. Cardiologia Clinica U.O. Ecocardiografia U.O. Radiodiagnostica T: +39 - 02 – 58002.574 S: + 39 – 02 – 58002.003 (h 9.00 – 14.00) F: + 39 – 02 – 58002.287 E-mail: gianluca.pontone@ccfm.it http://www.cardiologicomonzino.it/