I determinanti sociali della salute

Più dei geni, più di ciò che mangiamo, più del fumo: c'è un singolo fattore che determina la salute e la durata della vita di tutti, ed è la condizione sociale in cui si vive e il ruolo gerarchico che si ricopre nella società.

Lo svantaggio in termini di aspettativa di vita delle classi disagiate è noto da tempo. Una recente indagine condotta dall’ISTAT, dal Ministero della salute e dalle Regioni ha rilevato che in Italia esistono forti disuguaglianze di salute tra ricchi e poveri e tra Nord e sud. In particolare lo svantaggio colpisce le aree dove è alta la concentrazione di persone con basso livello di istruzione, poco abbienti e prive di reti sociali di protezione.

Gli epidemiologi italiani nel «Manifesto per l’equità » affermano che «nessun fattore di rischio biologico, considerato singolarmente, ha sulla salute una influenza paragonabile a quella dello svantaggio economico e culturale».

Nonostante questi dati acquisiti, che attribuiscono alle condizioni sociali un importante contributo alla longevità, il peso attribuito loro dai medici, dai politici e dall’opinione pubblica è scarso: è generale la percezione che più decisivi siano i fattori legati alle variabili biologiche o allo stile di vita (colesterolo, patrimonio genetico, alimentazione).

Questo implica l’esistenza di una sorta di Riserva di salute a cui alcuni non riescono ad attingere: se tra chi è al vertice della piramide sociale e chi è alla base c’è un divario nella condizione di salute, significa che esiste una possibilità di miglioramento che non dipende da ulteriori progressi nella medicina ma unicamente da azioni che estendano a tutti le medesime condizioni che determinano la miglior salute delle classi più elevate.

Nel manifesto gli epidemiologi chiedono che chi si occupa della cosa pubblica investa in politiche che diano il giusto peso alla condizione socioeconomica come determinante della salute: sarebbe possibile migliorare lo stato di salute generale con adeguati programmi di ricerca per lo sviluppo e l’equità, come dimostra l’allungamento della vita dei ceti meno abbienti registrata negli ultimi 100 anni e attribuito alle politiche sociali (per esempio la costruzione delle infrastrutture, la riduzione dell’orario di lavoro, la previdenza ecc.) più che al progresso della medicina.

Tuttavia le differenze di salute che si manifestano oggi nei paesi ricchi non sono tanto legate a carenze materiali, ma permangono (anzi si allargano) anche quando il reddito assoluto di tutte le classi sociali si innalza, purché si mantenga la forbice relativa che divarica le classi privilegiate da quelle subordinate.

Michael Marmot, epidemiologo sociale e pioniere in questo filone di ricerche, ha osservato che negli Stati uniti chi percepisce un reddito pari a 17.000 dollari ha una aspettativa di vita minore di chi ne percepisce 34.000. In Grecia, chi percepisce 17.000 dollari occupa una posizione sociale di rilievo e ha una aspettativa di vita superiore alla classe media statunitense, a parità di reddito.

Le differenze nelle condizioni di salute trovano quindi ragioni più profonde che la semplice condizione economica.

Sembra che esista qualcos’altro che determina fortemente la salute e sia connesso con la struttura sociale in cui si vive e quindi difficilmente eliminabile: lo stress. Dove le differenze di istruzione e di reddito sono esigue, ma esiste una gerarchia sociale permangono differenti condizioni di salute: le persone che occupano una posizione più elevata hanno una maggiore aspettativa di vita e si ammalano meno di quasi tutte le malattie. La spiegazione starebbe nel minor grado di stress a cui è soggetto chi esercita un maggior controllo sulla propria attività lavorativa e in più generale sulla propria vita, a dispetto delle credenze più diffuse.

Eppure lo stress, identificato come un potente determinate della salute, non ha attirato negli anni l’attenzione della ricerca, né pubblica né privata. E’ possibile tentare una spiegazione, anzitutto nella difficoltà di compiere ricerche su fattori di rischio sociali piuttosto che su fattori di rischio biologici. In secondo luogo vi sono le difficoltà che le istituzioni pubbliche incontrerebbero nella gestioni dei risultati di una ricerca di questo tipo: le questioni politiche sono alla radice stessa della struttura organizzativa della società.

Inoltre l’industria non potrebbe ricavare profitto da una ricerca su fattori non controllabili con un farmaco. Gli studi sul colesterolo, che hanno osservato il rischio di infarto per alti valori nel sangue, come conseguenza hanno prodotto studi su farmaci deputati ad abbassare questi valori: le statine, risultato di queste ricerche, sono oggi tra i farmaci più venduti al mondo, anche se non sembrano aver ridotto il numero degli infarti (vedi Statine: troppe o troppo poche).

Ciò spiega perché fino a oggi siano state investite somme ingenti per calcolare il rischio provocato da fattori biologici (e si continui a investire anche laddove si sa già praticamente tutto o si disponga già di rimedi efficaci) e somme molto esigue per studiare i meccanismi di azione e di controllo dello stress sociale, che pure sembra essere un determinante molto potente della salute individuale e collettiva.

 

Per saperne di più

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Mar, 13/06/2006 - 23:00

Dare per scontato che a

Dare per scontato che a determinare principalmente la salute sia lo "stress", tra l'altro non ben definito e difficilmente misurabile mi sembra un po' audace. Dove sono gli studi che provano questa affermazione ? Non escluderei naturalmente questa ipotesi in assoluto, ma mancando di studi adeguati a supporto, anche appunto per la difficoltà di "misurare" lo stress, mi attesterei sulla più semplice ipotesi che l'agiatezza economica dia accesso da un lato alle conoscenze necessarie a correggere il proprio stile di vita, che si è dimostrato un potente fattore di rischio, o protettivo a seconda delle abitudini, soprattutto dietetiche, e dall'altro a tutte le risorse della medicina specialistica, includente consulenze specialistiche ad alto livello, farmaci costosi, ed infine consenta di avere il tempo di curarsi.
Sergio Mariotti, epidemiologo-Ist.Sup.Sanità

Gentile dottor Mariotti, la

Gentile dottor Mariotti,
la ringraziamo per l’attenta lettura del nostro testo e per la sua replica.
Tuttavia precisiamo che non si dà per scontato che a determinare principalmente la salute sia lo stress: gli studi epidemiologici confermano che le differenze di classe sociale restano il fattore di rischio più importante, anche dopo correzione per gli stili di vita e per i fattori protettivi.
E’ necessario sottolineare in proposito che, al contrario di quanto lei afferma, molti studi negano che tra i fattori protettivi vi siano il ricorso agli specialisti e l’uso di farmaci costosi: quando sono stati paragonati gli esiti in popolazioni ad alto o basso livello di consumi sanitari (es Canada e USA o altro) non sono emerse sostanziali differenze. Altre ricerche mostrano, al contrario, che in alcuni casi la frequentazione degli specialisti può essere un fattore di rischio: è noto che le campagne di sensibilizzazione per il tumore alla prostata condotte negli Stati uniti abbiano prodotto un eccesso di prostatectomie tra i manager, che sono stati operati al di là di qualsiasi prova scientifica di efficacia, ricevendo però tutto il carico di effetti collaterali che accompagnano l’operazione.
Per quanto riguarda lo stress si può dire che sia uno dei possibili meccanismi patogenetici delle differenze di mortalità e morbosità correlate alla posizione gerarchica nella società.
Esiste a riguardo qualche studio importante, oltre alle ipotesi di Michael Marmot. La grande ricerca Interheart, per esempio, ha rilevato il peso dello stress tra i 9 fattori di rischio per malattie cardiovascolari che spiegano il 90 per cento della variabilità. Peraltro lo stress in questo studio è stato misurato, con una varietà di strumenti a questionario validati.
Dunque esistono dati che affiancano le suggestive indicazioni fornite dalle ricerche di Marmot. Certamente mancano studi significativi che indaghino a fondo la natura di ciò che chiamiamo stress e il ruolo che gioca nell’origine delle malattie. Dove sono queste ricerche? E’ questo il punto: malgrado il sospetto che lo stress giochi un ruolo importante non è nell’interesse dell’industria, né della ricerca pubblica, investire mezzi per determinare il peso di questo fattore di rischio mentre si preferisce limare le percentuali di rischio dei fattori biologici, soggetti a semplici controlli strumentali e ben regolabili con sostanze farmaceutiche.
Roberto Satolli, Sergio Cima, redazione PartecipaSalute

Stress e lavoro: rimediabile?

Lo "stress", definito ancora in maniera piuttosto ambigua ma significativamente più chiara rispetto a qualche anno fa, è considerato la prima causa di disagio percepita dai lavoratori di tutte le attività lavorative su scala europea. I fattori di cui più si discute da qualche decennio a questa parte in materia di prevenzione dei rischi psicosociali e delle loro conseguenze, sono il carico di lavoro, l’autonomia e il controllo che il lavoratore esercita sui propri compiti e orari, il supporto sociale offerto al lavoratore dai colleghi, dai superiori e da esterni all’organizzazione, fra cui certamente la famiglia. Le conseguenze negative sulla salute dovute allo stress, il mobbing e il burn-out, occupano oggi il primo posto, al pari delle patologie da dolore lombare e muscolare del collo e delle spalle, tra i disturbi riferiti dai lavoratori di tutti i settori. Ciò emerge nell’indagine chiamata Fourth European Working Conditions Surveys (EWCS, 2005), svolta ogni 5 anni dalla European Foundation for Improvement of Living and Working Condition, e ripetuta nell’autunno del 2005 con un campione di più di 30.000 lavoratori provenienti da 31 paesi quasi tutti appartenenti all’Unione Europea. Da questa indagine è risultato infatti che gli intervistati riferiscono come fra i disturbi provocati dal loro lavoro la lombalgia sia al primo posto con il 33% del totale, lo stress sia presente nel 28% dei casi, il burn-out nel 23% e le cervicobrachialgie e i dolori alle spalle complessivamente costituiscano un altro 23% del totale (4). È naturale quindi che su scala europea questi dati diventino allarmanti, corrispondendo a milioni di lavoratori che soffrono di sindromi da risposta patologica allo stress e di altri disturbi psicosociali, che comportano quindi altrettanti milioni di giornate lavorative perse ogni anno e scarsa efficienza professionale. I costi di questa problematica sono difficilmente calcolabili, ma abbastanza facilmente si può immaginare il loro ordine di grandezza, ed è per questo che, nella logica della prevenzione, si cerca di comprendere le cause principali di queste patologie e si cerca di identificare alcune fra le possibilità di intervento più rapidamente attuabili su vasta scala per limitarne la diffusione. La domanda che pongo a chi ha aperto questa discussione in maniera veramente molto interessante è: se le industrie e la struttura attuale del mercato del lavoro non sono in grado di accorgersi in tempi brevi di quanto converrebbe loro investire sul benessere dei lavoratori (ricordiamoci che la maggior parte dello stress nasce dal lavoro, inteso come identità socio-produttiva dell'individuo e da come essa influisce sulla vita quotidiana), chi potrebbe pagare la ricerca? Spero di non spostare troppo la discussione su un piano politico, cosa che assolutamente non mi interessa... Aggiungo soltanto che, da quello che i è dato di sapere, strumenti per la misurazione dello stress esistono in abbondanza, si tratta di questionari assolutamente validati, che come strumento diagnostico non sono meno validi di quelli comunemente utilizzati in psichiatria per valutare la componente soggettiva di patologie ben note e accettate come tali, come per esempio la depressione... perchè lo stress non dovrebbe allora esser misurabile? Almeno la sua componente riferita/soggettiva/sintomatologica?

Brevemente, mi fa piacere

Brevemente, mi fa piacere confermare le vostre risultanze con alcuni nostri ritrovamenti, di prossima pubblicazione, in merito a una ricerca sul rischio in adolescenza condotta dall'ASL 5 di Collegno, su finanziamento della Regione Piemonte. Dall'analisi sistematica della letteratura emerge chiaramente che fattori socio economici (mancato sostegno dei pari, difficoltà di inserimento scolastico, scarso sostegno famigliare, precaria situazione economica famigliare) rappresentano i principali fattori di rischio per gli adolescenti in riferimento a rischi quali: abuso sostanze, disagio psicopatologico, comportamento antisociale. In altri termini determinanti di tipo psicologico/sociale paiono essere i più rilevanti nell'influenzare lo stato di salute degli adolescenti.
Serena Zucchi, psicologa