Le nostre attività
I tuoi diritti
Informati bene
Partecipa alla ricerca
Associazioni
Guida salute
L'incertezza della medicina
I determinanti sociali della salute
14 giugno 2005
Più dei geni, più di ciò che mangiamo, più del fumo: c'è un singolo fattore che determina la salute e la durata della vita di tutti, ed è la condizione sociale in cui si vive e il ruolo gerarchico che si ricopre nella società.
Lo svantaggio in termini di aspettativa di vita delle classi disagiate è noto da tempo. Una recente indagine condotta dall’ISTAT, dal Ministero della salute e dalle Regioni ha rilevato che in Italia esistono forti disuguaglianze di salute tra ricchi e poveri e tra Nord e sud. In particolare lo svantaggio colpisce le aree dove è alta la concentrazione di persone con basso livello di istruzione, poco abbienti e prive di reti sociali di protezione.
Gli epidemiologi italiani nel «Manifesto per l’equità» affermano che «nessun fattore di rischio biologico, considerato singolarmente, ha sulla salute una influenza paragonabile a quella dello svantaggio economico e culturale».
Nonostante questi dati acquisiti, che attribuiscono alle condizioni sociali un importante contributo alla longevità, il peso attribuito loro dai medici, dai politici e dall’opinione pubblica è scarso: è generale la percezione che più decisivi siano i fattori legati alle variabili biologiche o allo stile di vita (colesterolo, patrimonio genetico, alimentazione).
Questo implica l’esistenza di una sorta di Riserva di salute a cui alcuni non riescono ad attingere: se tra chi è al vertice della piramide sociale e chi è alla base c’è un divario nella condizione di salute, significa che esiste una possibilità di miglioramento che non dipende da ulteriori progressi nella medicina ma unicamente da azioni che estendano a tutti le medesime condizioni che determinano la miglior salute delle classi più elevate.
Nel manifesto gli epidemiologi chiedono che chi si occupa della cosa pubblica investa in politiche che diano il giusto peso alla condizione socioeconomica come determinante della salute: sarebbe possibile migliorare lo stato di salute generale con adeguati programmi di ricerca per lo sviluppo e l’equità, come dimostra l’allungamento della vita dei ceti meno abbienti registrata negli ultimi 100 anni e attribuito alle politiche sociali (per esempio la costruzione delle infrastrutture, la riduzione dell’orario di lavoro, la previdenza ecc.) più che al progresso della medicina.
Tuttavia le differenze di salute che si manifestano oggi nei paesi ricchi non sono tanto legate a carenze materiali, ma permangono (anzi si allargano) anche quando il reddito assoluto di tutte le classi sociali si innalza, purché si mantenga la forbice relativa che divarica le classi privilegiate da quelle subordinate.
Michael Marmot, epidemiologo sociale e pioniere in questo filone di ricerche, ha osservato che negli Stati uniti chi percepisce un reddito pari a 17.000 dollari ha una aspettativa di vita minore di chi ne percepisce 34.000. In Grecia, chi percepisce 17.000 dollari occupa una posizione sociale di rilievo e ha una aspettativa di vita superiore alla classe media statunitense, a parità di reddito.
Le differenze nelle condizioni di salute trovano quindi ragioni più profonde che la semplice condizione economica.
Sembra che esista qualcos’altro che determina fortemente la salute e sia connesso con la struttura sociale in cui si vive e quindi difficilmente eliminabile: lo stress. Dove le differenze di istruzione e di reddito sono esigue, ma esiste una gerarchia sociale permangono differenti condizioni di salute: le persone che occupano una posizione più elevata hanno una maggiore aspettativa di vita e si ammalano meno di quasi tutte le malattie. La spiegazione starebbe nel minor grado di stress a cui è soggetto chi esercita un maggior controllo sulla propria attività lavorativa e in più generale sulla propria vita, a dispetto delle credenze più diffuse.
Eppure lo stress, identificato come un potente determinate della salute, non ha attirato negli anni l’attenzione della ricerca, né pubblica né privata. E’ possibile tentare una spiegazione, anzitutto nella difficoltà di compiere ricerche su fattori di rischio sociali piuttosto che su fattori di rischio biologici. In secondo luogo vi sono le difficoltà che le istituzioni pubbliche incontrerebbero nella gestioni dei risultati di una ricerca di questo tipo: le questioni politiche sono alla radice stessa della struttura organizzativa della società.
Inoltre l’industria non potrebbe ricavare profitto da una ricerca su fattori non controllabili con un farmaco. Gli studi sul colesterolo, che hanno osservato il rischio di infarto per alti valori nel sangue, come conseguenza hanno prodotto studi su farmaci deputati ad abbassare questi valori: le statine, risultato di queste ricerche, sono oggi tra i farmaci più venduti al mondo, anche se non sembrano aver ridotto il numero degli infarti (vedi Statine: troppe o troppo poche).
Ciò spiega perché fino a oggi siano state investite somme ingenti per calcolare il rischio provocato da fattori biologici (e si continui a investire anche laddove si sa già praticamente tutto o si disponga già di rimedi efficaci) e somme molto esigue per studiare i meccanismi di azione e di controllo dello stress sociale, che pure sembra essere un determinante molto potente della salute individuale e collettiva.
Sergio Cima, Roberto Satolli
Per saperne di più
- http://www.epidemiologia.it/equita/manifesto%20equit%E0.doc
- http://www.partecipasalute.it/rubrica-3/rubrica003.php
Dare per scontato che a determinare principalmente la salute sia lo "stress", tra l'altro non ben definito e difficilmente misurabile mi sembra un pò audace. Dove sono gli studi che provano questa affermazione ? Non escluderei naturalmente questa ipotesi in assoluto, ma mancando di studi adeguati a supporto, anche appunto per la difficoltà di "misurare" lo stress, mi attesterei sulla più semplice ipotesi che l'agiatezza economica dia accesso da un lato alle conoscenze necessarie a correggere il proprio stile di vita, che si è dimostrato un potente fattore di rischio, o protettivo a seconda delle abitudini, soprattutto dietetiche, e dall'altro a tutte le risorse della medicina specialistica, includente consulenze specialistiche ad alto livello, farmaci costosi, ed infine consenta di avere il tempo di curarsi.
Sergio Mariotti, epidemiologo-Ist.Sup.Sanità
Gentile dottor Mariotti,
la ringraziamo per l’attenta lettura del nostro testo e per la sua replica.
Tuttavia precisiamo che non si dà per scontato che a determinare principalmente la salute sia lo stress: gli studi epidemiologici confermano che le differenze di classe sociale restano il fattore di rischio più importante, anche dopo correzione per gli stili di vita e per i fattori protettivi.
E’ necessario sottolineare in proposito che, al contrario di quanto lei afferma, molti studi negano che tra i fattori protettivi vi siano il ricorso agli specialisti e l’uso di farmaci costosi: quando sono stati paragonati gli esiti in popolazioni ad alto o basso livello di consumi sanitari (es Canada e USA o altro) non sono emerse sostanziali differenze. Altre ricerche mostrano, al contrario, che in alcuni casi la frequentazione degli specialisti può essere un fattore di rischio: è noto che le campagne di sensibilizzazione per il tumore alla prostata condotte negli Stati uniti abbiano prodotto un eccesso di prostatectomie tra i manager, che sono stati operati al di là di qualsiasi prova scientifica di efficacia, ricevendo però tutto il carico di effetti collaterali che accompagnano l’operazione.
Per quanto riguarda lo stress si può dire che sia uno dei possibili meccanismi patogenetici delle differenze di mortalità e morbosità correlate alla posizione gerarchica nella società.
Esiste a riguardo qualche studio importante, oltre alle ipotesi di Michael Marmot. La grande ricerca Interheart, per esempio, ha rilevato il peso dello stress tra i 9 fattori di rischio per malattie cardiovascolari che spiegano il 90 per cento della variabilità. Peraltro lo stress in questo studio è stato misurato, con una varietà di strumenti a questionario validati.
Dunque esistono dati che affiancano le suggestive indicazioni fornite dalle ricerche di Marmot. Certamente mancano studi significativi che indaghino a fondo la natura di ciò che chiamiamo stress e il ruolo che gioca nell’origine delle malattie. Dove sono queste ricerche? E’ questo il punto: malgrado il sospetto che lo stress giochi un ruolo importante non è nell’interesse dell’industria, né della ricerca pubblica, investire mezzi per determinare il peso di questo fattore di rischio mentre si preferisce limare le percentuali di rischio dei fattori biologici, soggetti a semplici controlli strumentali e ben regolabili con sostanze farmaceutiche.
Roberto Satolli, Sergio Cima, redazione PartecipaSalute
Brevemente, mi fa piacere confermare le vostre risultanze con alcuni nostri ritrovamenti, di prossima pubblicazione, in merito a una ricerca sul rischio in adolescenza condotta dall'ASL 5 di Collegno, su finanziamento della Regione Piemonte. Dall'analisi sistematica della letteratura emerge chiaramente che fattori socio economici (mancato sostegno dei pari, difficoltà di inserimento scolastico, scarso sostegno famigliare, precaria situazione economica famigliare) rappresentano i principali fattori di rischio per gli adolescenti in riferimento a rischi quali: abuso sostranze, disagio psicopatologico, comportamento antisociale. In altri termini determinanti di tipo psicologico/sociale paiono essere i più rilevanti nell'influenzare lo stato di salute degli adolescenti.
Serena Zucchi, psicologa
Invia un commento (tutti i campi sono obbligatori):
Gentile utente,
ti informiamo che la redazione del sito rivedrà ogni commento prima di pubblicarlo on line e si riserva la possibilità di non pubblicarlo o di chiedere delle modifiche. Il tuo nome, cognome e qualifica compariranno in calce al commento, mentre l'indirizzo email serve esclusivamente per contattarti in caso di mancata pubblicazione o di richiesta di revisione del commento; l'indirizzo mail non verrà comunque usato da PartecipaSalute per altri scopi, nè passato a terzi.
Ti ricordiamo inoltre che questo sito non fornisce indicazioni su ospedali, centri di cura e specialisti a cui rivolgersi nè consigli sulla validità di farmaci e terapie a cui ti stai sottoponendo. PartecipaSalute non può nè vuole sostituire in alcun modo il consulto con il medico perchè solo un medico potrà emettere una diagnosi corretta e indicare la cura più appropriata.
Ti invitiamo pertanto a non utilizzare lo spazio dei commenti per richieste di carattere personale perchè non verranno pubblicate.
Rubriche
Progetto realizzato con il sostegno della |