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Un trattamento anti fumo nell'ambulatorio del medico di medicina generale

Se fumare è diventato meno agevole per molti, da quando è stata introdotta la legge che vieta il fumo negli uffici e nei luoghi pubblici, è altrettanto difficile smettere di farlo. Le terapie disponibili per chi non riesce a smettere da solo vanno dalle terapie non farmacologiche di sostegno psicologico, ai farmaci, accompagnati comunque da forme di supporto psicologico. Tra questi il bupropione, farmaco antidepressivo, ha dato prova di efficacia quando è stato utilizzato da centri specializzati e all'interno di un programma di supporto alla motivazione per chi vuole smettere di fumare, facendo ricorso a incontri e controlli molto frequenti.^1,2 Al di fuori di un tale contesto l'efficacia del bupropione è invece ancora sconosciuta.³

Il ruolo strategico del medico di medicina generale
La presenza capillare sul territorio e il rapporto di fiducia con i propri assistiti rende il medico di medicina generale un interlocutore privilegiato negli interventi di disassuefazione dal fumo di sigaretta. Proprio per questo, e considerando la mancanza di dati in contesti diversi dai centri specializzati, è stato ideato e condotto uno studio sul buproprione nell'ambito della medicina generale. Il programma di disassuefazione è proposto dai medici a chi si reca in ambulatorio, o a fumatori contattati dal medico stesso, diversamente da quanto accade nei centri specializzati, a cui si rivolgono persone già determinate a smettere di fumare.
Questo rende più interessante lo studio perché in caso si confermasse l'efficacia del farmaco anche in questo contesto il medico di medicina generale potrebbe contare su uno strumento utile col quale incidere davvero sulla sanità pubblica.

Come si svolge lo studio
Lo studio, multicentrico, randomizzato e in doppio-cieco, è stato avviato a febbraio 2004, in seguito all'approvazione di un apposito Comitato del Ministero della salute e dei comitati etici delle ASL interessate. Coinvolge oltre 60 medici distribuiti in tre regioni (Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia) e quasi 600 pazienti e prevede una serie di colloqui di supporto, senza l'intervento diretto di specialisti psicologi. Sono stati coinvolti fumatori di almeno 10 sigarette al giorno, maggiorenni, in buona salute, che hanno firmato il modulo di consenso dopo aver letto il foglio informativo dello studio e averne discusso con il medico.⁴ Su tre pazienti visti dal medico, due ricevono il farmaco attivo e uno il placebo, secondo un'attribuzione casuale, in modo che né il medico né il paziente sappiano chi sta assumendo il principio attivo e chi il placebo (doppio cieco).

Il trattamento (farmaco attivo o placebo) viene assunto per sette settimane. Durante la prima visita il paziente decide insieme al medico una data in cui smettere di fumare (data STOP), che cada all'interno della seconda settimana di trattamento. Nel corso dell'anno sono previsti altri quattro incontri con il medico e tre contatti telefonici, durante i quali viene fornito supporto motivazionale al paziente. Durante le visite sono rilevati l'astinenza o il numero di sigarette fumate, la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca, il peso e la concentrazione di monossido di carbonio espirato. Vengono inoltre registrati gli eventuali eventi avversi manifestatisi durante lo studio.

Gli effetti collaterali più frequenti che sono attesi nel corso della somministrazione di bupropione sono bocca secca, nausea, insonnia, agitazione,. In caso di emergenza, quando la conoscenza del tipo di trattamento somministrato (farmaco attivo o placebo) è essenziale per la salvaguardia della salute del paziente, il medico sperimentatore può aprire la busta sigillata dove è indicato il trattamento assegnato. I pazienti saranno seguiti complessivamente per un anno.

L'efficacia del farmaco sarà giudicata in base a quanti pazienti non avranno fumato per quattro settimane (quelle comprese tra la quarta settimana e la settima settimana di trattamento) e per il periodo compreso tra la data STOP e un anno dopo.

Risultati
Indipendentemente dal risultato specifico, che sarà fornito nella prima metà del 2006, la buona riuscita di uno studio condotto con i medici di medicina generale secondo una metodologia rigorosa che segua parametri di eccellenza sarà una testimonianza ulteriore del potenziale sperimentale della medicina generale, a lungo trascurato.

I PARTICOLARI DELLO STUDIO

Regime di trattamento
I pazienti inclusi nello studio ricevono per 7 settimane uno dei due trattamenti seguenti, assegnati in maniera casuale :
• per i primi 6 giorni di trattamento bupropione cloridrato SR: una compressa da 150mg al mattino (dose totale 150mg/die) oppure placebo, una compressa al mattino.
• per i successivi 43 giorni bupropione cloridrato SR una compressa da 150mg al mattino e una compressa da 150mg alla sera (dose totale 300mg/die), oppure placebo, una compressa al mattino e una compressa alla sera.

Misure primarie di efficacia
• Percentuale di pazienti astinenti in maniera continuativa durante il periodo di quattro settimane compreso tra l'inizio della quarta settimana e l'ultimo giorno della settima settimana di trattamento. L'astinenza sarà confermata dallo sperimentatore che valuterà lo stato di fumatore del paziente soggettivamente e mediante la valutazione del monossido di carbonio espirato.
• Percentuale di pazienti astinenti in maniera continuativa dall'inizio della quarta settimana fino al termine del follow-up (cinquantaduesima settimana). L'astinenza sarà confermata dallo sperimentatore che valuterà lo stato di fumatore del paziente soggettivamente e mediante la valutazione del monossido di carbonio espirato.

Misure di tollerabilità
• Cambiamenti nella pressione arteriosa , nella frequenza cardiaca e nel peso rispetto al valore "base".
• Tipo e gravità degli eventi avversi.

Bibliografia
1. Hurt RD, Sachs DPL, Glover ED et al: A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997;337:1195-202.
2. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA et al: A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999;340:685-691.
3. Rigotti NA : Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506-512.
4. Foglio informativo dello studio per valutare nell'ambito della medicina generale l'efficacia e la tollerabilità di bupropione per la disassuefazione dal fumo di tabacco (link).

Roldano Fossati, Emanuele Negri
Laboratorio per la ricerca clinica oncologica, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

I COMMENTI:

Cari amici di "partecipasalute", qualche osservazione dopo la lettura del foglio informativo: 1)non viene menzionato il fatto che il farmaco da assumere è un vecchio antidepressivo, riciclato per la sua caratteristica di diminuire la voglia di fumare,il cui meccanismo d'azione sul cervello non è del tutto chiaro, anche se da circa un anno se ne sa qualcosa di più; 2)non si dice che l'efficacia è modesta,con risultati, dopo un anno,di poco più del 20%. 3)tra le reazioni avverse non vengono citate: mania,depressione, attacchi di panico, allucinazioni,instabilità dell'umore, paranoia, idee e pensieri suicidari, ANCHE quando il farmaco viene assunto per indicazioni non psichiatriche (cosa del resto abbastanza ovvia!). La Glaxo aveva in un primo momento tentato di far passare per crisi d'astinenza da fumo(!)questi gravi effetti collaterali; 4)soprattutto non si parla dell'allarme lanciato dalla FDA e dalla stessa Glaxo nel Marzo/ Maggio dell'anno scorso sull'aumentato rischio di comportamenti suicidari in bambini, adolescenti e adulti in terapia con antidepressivi.Nell'elenco dei farmaci oggetto dell'allarme compare il bupropione, sia col vecchio nome di Wellbutrin, che col nuovo nome di Zyban,anche se usato come prodotto di cessazione da fumo. Un'occhiata al sito www.fda.gov/ potrebbe fornire ai partecipanti alla sperimentazione, gli strumenti per valutare il rapporto rischi/ benefici di una terapia con psicofarmaci e il fumatore di almeno 10 sigarette al giorno, magari un ragazzo giovane, anche se maggiorenne, consapevole dei danni che potrebbe subire, sarebbe in grado di dare un consenso davvero informato. Cari Saluti

Maria Luisa Sponga, Insegnante

In merito alle obiezioni espresse dalla lettrice:
riguardo al fatto che il farmaco da assumere è un farmaco già in uso per altre indicazioni (non in Italia, dove è registrato solo come ausilio per la cessazione della dipendenza da nicotina, ma per esempio negli Stati Uniti, dove è registrato anche come anti depressivo), non è raro che si sviluppino nel corso degli anni nuove indicazioni a farmaci già in uso. Per quanto riguarda il meccanismo d’azione poi, è sufficientemente chiaro che il bupropione agisce sulle cellule che producono i neurotrasmettitori chiamati dopamina e noradrenalina. Queste stesse cellule sono attivate in modo continuo dalla nicotina che è responsabile del fenomeno della dipendenza. Riguardo alla modesta efficacia del farmaco, attualmente è comunque l’approccio che vanta la maggiore percentuale di successo, documentata scientificamente. Gli eventi avversi elencati dalla lettrice sono eventi avversi rari. Lo studio, comunque, contribuirà a meglio definire l’incidenza di ogni tipo di evento avverso, grave e non grave, associato all’uso del farmaco. Il braccio di trattamento con placebo aiuterà a definire meglio quali sintomi sono correlati in modo specifico all’astinenza da nicotina.
Per quanto riguarda l’allarme lanciato dall’FDA e dalla stessa Glaxo sull'aumentato rischio di comportamenti suicidari in bambini, adolescenti e adulti in terapia con antidepressivi, l’allarme ha riguardato soprattutto la classe di antidepressivi di maggior uso, costituita dagli inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI)come la fluoxetina e simili. Questo allarme, come recentemente confermato da una metanalisi pubblicata sul British Medical Journal nel febbraio scorso,(Fergusson D, et al. Association between suicide attemps and selective serotonin reuptake inhibitors: a systematic review of randomised controlled trias. BMJ 2005;350:396-402) fa riferimento a una popolazione di pazienti affetti da depressione in trattamento cronico con farmaci. Nella nostra sperimentazione sono reclutati soggetti fumatori che saranno trattati per sole sette settimane.
Riguardo al rapporto rischi-benefici dell’assunzione del farmaco, si tratta di bilanciare i rari effetti collaterali correlati a questa terapia di breve durata (sette settimane), con una dipendenza che espone a gravi rischi di salute, tanto maggiori quanto minore è l’età in cui la persona inizia a fumare.

Roldano Fossati, Laboratorio per la ricerca clinica oncologica, Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

Cari amici,
vorrei rispondere a Roldano Fossati, che ringrazio per l’attenzione, le cui osservazioni non mi sembrano del tutto convincenti, e spiego perché.
NON E’ VERO che l’allarme lanciato dalla FDA riguardi soprattutto gli SSRI, bensì è rivolto a chiunque faccia uso di ogni tipo di antidepressivo “ anche per altre indicazioni, sia psichiatriche che non psichiatriche.” Infatti lo Zyban, bupropione usato solo come prodotto di cessazione da fumo, fa parte dell’elenco dei farmaci che hanno dovuto modificare il foglio illustrativo con le nuove avvertenze.
http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/MDD_alldruglist.pdf
NON E’ VERO che l’allarme faccia riferimento ad una popolazione di pazienti depressi in trattamento cronico, dato che viene suggerito a medici, familiari e pazienti stessi, di prestare una particolare attenzione proprio nelle fasi iniziali del trattamento o quando viene variata la dose.
http://www.fda.gov/cder/drug/antidepressants/SSRIlabelChange.htm
NON E’ VERO che il citato lavoro di Fergusson confermi le tesi precedenti:la metanalisi si riferisce ai rischi solo degli SSRI per scelta degli autori, probabilmente per il loro enorme consumo mondiale come trattamento “di un sempre più lungo elenco di condizioni”, ma lo scopo non è certo quello di dimostrare che gli altri antidepressivi indicati dalla FDA non pongano gli stessi rischi. Inoltre dei 702 studi presi in esame, 414(59%) riguardavano pazienti trattati per cause diverse dalla depressione e l’aumentato numero di suicidi o tentati suicidi, viene riscontrato soprattutto in quelli con minori problemi, all’inizio del trattamento o quando si varia il dosaggio.Quindi il lavoro di Fergusson, oltre a non essere del tutto pertinente, semmai conferma quanto detto sopra.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/330/7488/396?etoc
NON E’ VERO che gli eventi avversi di natura neuropsichiatrica siano rari: alcuni sono frequenti (più di 1/100) o poco frequenti (da 1/100 a 1/1000).
http://us.gsk.com/products/assets/us_zyban.pdf
NON E’ VERO che il meccanismo d’azione del bupropione sia sufficientemente chiaro. Cito testualmente dal foglio illustrativo, aggiornato al gennaio 2005:” Il meccanismo per cui lo Zyban migliora la capacità dei pazienti di astenersi dal fumare è sconosciuto.”
http://us.gsk.com/products/assets/us_zyban.pdf
Ora, il motivo per cui l’Istituto Mario Negri faccia delle affermazioni la cui non-verità è così facilmente dimostrabile, è cosa che non mi riguarda; quello che mi premeva sottolineare era quanto poco “ informativo” sia il modulo di consenso, che, secondo me, è carente in alcuni punti, che potrebbero essere riassunti così:
“Il farmaco che assumerai è un antidepressivo di vecchia generazione, che fa passare la voglia di fumare. Come mai abbia questa proprietà non lo sappiamo.
Poiché è uno psicofarmaco, può avere effetti collaterali di natura neuropsichiatrica, più o meno frequenti , anche importanti.
Se sei un ragazzo da poco maggiorenne, sappi che il bupropione fa parte di una classe di farmaci che sono stati oggetto di un allarme mondiale, perché ritenuti responsabili di un aumentato rischio di pensieri e comportamenti suicidari, soprattutto in bambini e ragazzi, cosa che ha obbligato le aziende produttrici a rendere più severe e visibili le avvertenze sulle confezioni.
Sappi che 4 persone su 5 che assumeranno il farmaco, non avranno il risultato sperato, perché la percentuale di insuccesso è molto alta, quindi hai buone probabilità di rischiare degli effetti collaterali anche seri, senza trarne nessun beneficio.
Se sei un fumatore di poco più di 10 sigarette al giorno e vuoi smettere di fumare, puoi ridurre la quantità di una sigaretta ogni due giorni circa, e in sette settimane avrai smesso di fumare, senza correre nessun rischio. Certo, non possiamo garantirti che tra un anno non ricomincerai, ma nemmeno dopo sette settimane di bupropione possiamo garantirti che tra un anno non ricomincerai.
Da parte nostra ti abbiamo fornito una corretta informazione, ma poiché sei TU ad assumere il farmaco, dovrai essere TU a valutare il rapporto rischi/benefici.”
Cordiali saluti.

Maria Luisa Sponga, Insegnante

Sono una forte fumatrice circa 30 sigarette al giorno, ho preso il farmaco per ben due volte in tre anni, non ho mai terminato il ciclo illustrato nel foglietto perché dopo aver completamente smesso di fumare per circa tre mesi da stupida riprendevo la sigaretta in mano per provare che mi disgustava, o perche mi trovavo in un momento non molto tranquillo della mia vita. Il farmaco per mia esperienza è il migliore in assoluto per smettere di fumare, inibisce la voglia di sigaretta (non si ha alcun desiderio) l'unica cosa che resta è la manualita che si puo sopperire momentaneamente con una matita in mano. L'unico effetto collaterale è stato l'insonnia e un po' di tachicardia nel primo periodo di assunzione del farmaco ma prendendolo solo al mattino e dopo pranzo avevo ovviato al problema del insonnia mentre la tachicardia è andata scemando con l'assunzione continuata del farmaco.
Non ho avuto alcun aiuto da medici né da persone a me care, probabilmente se ci fosse stato un supporto psicologico avrei risolto definitivamente il problema. Io che mi reputo una persona abbastanza pigra e con poca forza di volontà, devo dire che era stato un gran successo e lo consiglio vivamente a tutti coloro che vogliono smettere. L'unico handicap è il prezzo quasi proibitivo, per una scatola di 100 compresse andiamo sulle € 180 e non bastano, se il Ministero della Salute vuole veramente dare una mano, non faccia che questo farmaco rimanga solo prerogativa per chi puo permetterselo. RingraziandoVi porgo distinti saluti, e sono a Vs disposizione per qualunque domanda.

Laura Crapanzano, Istruttore polizia municipale

Ho assunto per sole 2 settimane il farmaco Zyban e devo dire che mi ha aiutata nel mio intento, sedando lo stimolo continuo (fumavo più di 20 sigarette al giorno), la fame nervosa e il generale senso di nervosismo già provato in una precedente occasione in cui avevo smesso di fumare. Non ho completato il ciclo di cura perchè preferisco limitare il più possibile l'assunzione di qualsiasi tipo di farmaco. Non fumo da un anno e mezzo

Tiziana Franco, commerciante

Gent.ma Maria Luisa Sponga
Zyban è un farmaco e, lei ha ragione, come tale va utilizzato, con molta attenzione e sicuramente informando il pz dei possibili effetti collaterali. Non occore, però, dimenticare di illustrare i "possibili" effetti sulla sospensione del fumo (al momento per me è "lo strumento" più efficace, insieme al counselling). Sparare a caso contro il prodotto evidenziandone solo gli effettti collaterali ed ignorandone la possibile efficacia è un pò come assumere lo stesso atteggiamento del medico che lo somministra con "leggerezza" al paziente.
A proposito di antidepressivi in generale: Lei si è mai posta il problema di quante persone si suicidano perché affette da gravi depressioni (magari non curate adeguatamente) e di quante persone, invece, si giovano "anche" dell'utilizzo degli antidepressivi nella cura di tale malattia?

Lucio Mignone, medico

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ultimo aggiornamento: 02-02-05

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