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QUANDO IL MEDICO SBAGLIA

L’errore medico rappresenta un’emergenza nazionale. Così è per il 97 per cento degli italiani sulla base dei dati raccolti dall’Eurobarometro, l’istituto di statistica dell’Unione Europea, una percentuale simile a quella registrata a Cipro, in Lettonia, Lituania e Polonia. L’Italia è risultata essere anche tra i paesi dove la fiducia nei confronti di medici e sanità é ai livelli più bassi.

Nessuno sa qual è la dimensione del fenomeno. I telegiornali e i grandi quotidiani -- La Repubblica, Il Corriere della Sera, persino il Sole 24 ore -- hanno ripubblicato con intatto stupore, come se fosse nuova, la cifra di 90 morti al giorno (35 mila l’anno). Sono in realtà stima vecchie di molti anni, che sono ricircolate sempre identiche sugli stessi media già diverse volte. E a ogni giro di giostra le si considera attendibili solo perché confermano quelle precedenti e ci si indigna che non siano calate: ma se sono sempre le stesse, come possono cambiare?
Per di più, oltre che vecchi, i dati erano e sono del tutto privi di fondamento. Anzi chiamarli “dati” è una parola grossa: non derivano da alcuno studio più o meno rigoroso e scientifico, ma da stime fatte a spanne sulla base di indicazioni molto grossolane e mai controllate.
Lo scandalo semmai è questo: che non ci sia una seria indagine nazionale che fotografi quanti e quali sono gli errori che si commettono in ospedale, e quali danni producano. Perché il rischio c’è, ed è grave, ma per affrontarlo occorre innanzitutto conoscerlo bene e liberarsi dai luoghi comuni.
Per prima cosa bisognerebbe smettere di sorprendersi che ci siano errori e morti, pochi o tanti che siano, e di pensare che sia solo una questione di malasanità, come si ama ripetere. I morti ci sono negli USA, in Gran Bretagna e in tutti i paesi più avanzati al mondo, anche se le cifre non sono certe per nessuno.

Ma quello che più preoccupa però non è il numero dei casi, bensì il motivo per cui questi eventi accadono, poiché accanto agli incidenti che intervengono durante operazioni e trattamenti particolarmente difficili e delicati, come per esempio quelli cardiochirurgici per i quali la gente mette sempre in conto che le cose possano andare male, si inseriscono in numero maggiore gli errori perpetrati durante interventi di routine, come la rimozione dell’appendice, o legati alla somministrazione di farmaci sbagliati o in dosi inadatte.
Dove si sbaglia di più? Nei reparti di ortopedia, oncologia, ostetricia, chirurgia generale e oculistica: messe insieme causano il 50 per cento delle segnalazioni di errore.

Medici alla sbarra

Se non è certo quanti errori vengano commessi dai medici e quali siano le loro conseguenze, è un dato di fatto che in meno di dieci anni, tra il 1994 e il 2002, il numero di denunce a medici sia raddoppiato, passando da 3.150 a 7.800.
Per Asl e ospedali, invece, l’aumento è stato del 31 per cento, vedendo passare le denunce da 5.100 a 6.700. Tuttavia, su 15 mila richieste presso i tribunali 12 mila sono le cause sono ancora pendenti.
Pochi però i casi che si concludono con una condanna: del 23 per cento dei casi penali e del 10,7 civili la maggior parte si concludono con l’archiviazione mentre il 65,7 per cento dei contenziosi si risolve fuori dal tribunale con un risarcimento.
Tutto questo comporta un aumento della spesa sociale notevole non solo in termini economici per ciò che riguarda la spesa del Servizio sanitario nazionale, ma anche in termini di aggravio del lavoro per gli organi giudiziari già oberati di pratiche. Le spese per far fronte all’errore clinico sono perciò molto pesanti. In Italia le richieste di risarcimento ammontano a circa 2,6 miliardi di euro, una cifra che costringe gli ospedali a sborsare minimo 750 mila euro l’anno per la copertura assicurativa. Non va meglio all’estero: in nel Regno Unito e Australia si sborsano in spese riparatorie, rispettivamente uno e 5 miliardi di dollari.
Un sistema sanitario senza errori sembra impossibile. C’è da rassegnarsi?

Imparare dagli errori

Sulla scia di quanto già fanno da diversi anni paesi come gli Stati Uniti e gli stati del nord Europa, anche in Italia stanno nascendo iniziative volontarie in ambito sanitario basate sullo slogan «impariamo dall’errore», il cui obiettivo finale è quello di portare la percentuale di errore medico allo 0,1 per cento.
Imparare dagli errori si può, ma prima bisogna confessarli: un problema perché i medici, sentendosi spesso vittime dell’opinione pubblica e della magistratura, si rifiutano di partecipare a programmi di segnalazione spontanea.

Come fare quindi? La risposta potrebbe stare in un sistema di rilevamento anonimo degli errori o quasi errori su modello di un progetto già sviluppato negli Stati uniti e nel nord Europa e che in Italia è stato organizzato da Cittadinanza attiva con il nome di «impariamo dall’errore».
Si tratta di un’iniziativa volontaria avviata per ora in 23 Asl del paese tra le quali il San Raffaele di Milano, la Columbus, il San Eugenio e il Policlinico Tor Vergata di Roma, il Policlinico di Modena e l’Ospedale Sant’Antonio di Padova.
Lo scopo è quello di affiancare alla figura del risk manager, più incentrata sulla gestione economica e legale delle richieste di risarcimento, un sistema di rilevamento errori che permetta poi di stendere una mappa dei rischi insiti nel sistema e un piano generale per la sicurezza.
Si tratta tuttavia di un’iniziativa lasciata alla buona volontà dei singoli: non esiste in Italia un sistema nazionale di monitoraggio degli errori clinici come negli Stati uniti, i quali hanno avviato 5 anni fa un programma federale costato svariati milioni di dollari che coinvolge decine di agenzie e associazioni dei malati. Uno sforzo che inizia solo ora a dare i suoi frutti. Impressiona la dimensione dell’investimento e la relativa semplicità delle soluzioni salvavita: molto banalmente dopo che è stato tolto il cloruro di potassio da tutti gli scaffali degli infermieri i decessi per iniezioni di questa sostanza sono diminuiti. Diminuite anche le infezioni. Come? gli operatori si sono impegnati a lavarsi le mani prima di toccare i cateteri.
Alla strategia dell’«imparare dagli errori» hanno affiancato anche altre misure utili:
la creazione di un programma di informatizzazione delle ricette, per ridurre le sviste nell’interpretazione della calligrafia spesso illeggibile del medico;
l’etichettatura delle fiale per le iniezioni per l’induzione dell’anestesia;
corsi di formazione sulla gestione del rischio per medici, infermieri e farmacisti;
diffusioni di protocolli di sicurezza per le trasfusioni di sangue, per il dosaggio dell’insulina, per l’uso corretto della ventilazione meccanica e altre ancora.

Così negli USA, e in Italia? Qui la gestione del rischio sul territorio sembra scontare un notevole ritardo. Da una documento del dipartimento della qualità del Ministero della salute pubblicato nel 2002 emerge che malgrado quasi tutti gli ospedali abbiano avviato un sistema di risposta ai reclami, solo alcuni sono dotati di un’Unità per la gestione del rischio clinico e soltanto il 23 per cento registra gli incidenti critici più rilevanti. Se si considera che ben il 40 per cento delle strutture non ha nemmeno risposto all’indagine ministeriale, questi valori potrebbero nella realtà essere ancora più bassi.

Tra le iniziative volontarie come quella proposta da Cittadinanza attiva c’è l’esperienza della Toscana, dove ogni Asl è dotata di un sistema di rilevazione del rischio e registrazione degli errori per stendere procedure di prevenzione soprattutto nel campo dei farmaci e nelle manovre d’intubazione. Poi c’è l’esempio del Policlinico Sant’Orsola di Bologna che dal 1997 non solo registra gli incidenti ma si occupa anche di formare il personale.

PerchE' i medici sbagliano?

Gli incidenti sanitari sono spesso attribuiti all’imperizia o negligenza del medico o dell’operatore sanitario, ma in realtà gli elementi che concorrono nell’errore sono molti di più e spesso agiscono insieme. Secondo un’indagine condotta da Cineas su un campione di 100 dirigenti sanitari, tra direttori generali e Hospital Risk Manager, il rischio deriva dalla mancanza di procedure adeguate, dalla cattiva organizzazione del lavoro, dalla scarsa attenzione del medico o altro operatore, dalle situazioni logistiche e strutturali inadeguate, dai macchinari e dalle strumentazione obsolete, ma non solo. Le situazioni di emergenza sono fonte di stress che inevitabilmente aumenta il tasso di errore, soprattutto nel pronto soccorso e in sala operatoria. Il presidente di Amami, l’Associazione medici accusati di malpractice ingiustamente, Maurizio Maggiorotti, spiega che ci sono anche «complicazioni assolutamente imprevedibili e non prevedibili, risposte diverse dell’organismo a trattamenti che sortiscono l’effetto sperato nel 99 per cento dei pazienti ma non in tutti. Tipico esempio è l’infezione dopo l’impianto di una protesi che può verificarsi nonostante siano state osservate tutte le norme igieniche e una terapia antibiotica».

Accanto a tutte queste possibili cause si affiancano, inoltre, gli errori di tipo cognitivo, «errori che si verificano nel sintetizzare le informazioni disponibili, o nel decidere e agire alla luce di quelle informazioni». Così recita il Quality in Austrlian Health Care Study, una ricerca condotta da un’equipe di studiosi delle Università di Sidney e Newcastle e incentrata sugli errori in medicina, con lo scopo di indagare le diverse fonti di rischio e il loro peso relativo. In Australia i casi di malpractice dovuti a un errore cognitivo sono risultati essere non inferiori al 15 per cento.

Quando un medico prende decisioni dovrebbe anzitutto identificare le informazioni rilevanti, come l’esito di un esame, quindi elaborare un giudizio, la diagnosi, e infine scegliere il corso d’azione più adatto usando la razionalità. Un percorso che dovrebbe fondarsi sulla ricerca delle migliori prove scientifiche, ovvero sulla ricerca in letteratura di altri casi analoghi a quello che sta affrontando.
Tuttavia capita che molto spesso i medici, come tutte le persone, si ritrovino a elaborare i loro giudizi sulla base di strategie cognitive più semplici, le euristiche, quelle che applichiamo più comunemente, in modo istintivo e automatico, perché ci risparmiano ragionamenti e calcoli complessi funzionando con uguale efficacia il più delle volte. Ma purtroppo non sempre. Per un buon approccio cognitivo alla decisione medica è perciò necessario conoscere la natura di questi errori, in quali condizioni si presentano e i loro effetti sistematici per poterli riconoscere ed evitare.

Gli errori più frequenti
Gli errori medici riguardano sia la diagnosi sia la terapia. Ecco i tipi di errori più frequenti secondo le segnalazioni di Cittadinanza attiva:

Ortopedia



Ginecologia e ostetricia


Oncologia


Chirurgia generale

Luca Carra, Silvia Conte




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aggiornato al: 27-10-06