Arriva dagli Stati Uniti e prevede una dieta alimentare priva di glutine e caseina, integratori vitaminici e un resoconto accurato dei comportamenti e delle reazioni del bambino autistico. E’ il programma Defeat Autism Now (DAN!) che si propone come cura per l’autismo e sta prendendo piede anche in Italia da diversi anni, anche grazie all’appoggio di alcune associazioni di genitori di bambini autistici.

Il programma DAN! parte da una serie di assunzioni di base sulla diffusione e le cause della malattia: i casi di autismo si stanno moltiplicando tanto che si potrebbe parlare di epidemia; l’autismo sarebbe una malattia di natura biologica legata al cattivo funzionamento dell’intestino e delle attività neuro-immunitarie e si può “sconfiggere”; il ruolo della famiglia e dei genitori è fondamentale non solo per assistere il bambino ma come parte attiva nel percorso di cura. Chi si rivolge a questo programma deve prima di tutto compilare un questionario sul comportamento del bambino, far effettuare una serie di esami presso laboratori statunitensi e scrivere un resoconto alimentare dettagliato di una giornata tipo del bambino, come risulta dal sito che promuove il metodo statunitense (www.autismwebsite.com). Il tutto accompagnato da foto dei dettagli del viso e da un filmato che individui i comportamenti più tipici del bambino. In un secondo momento è previsto l’incontro con il medico che, insieme ai genitori, definisce la dieta alimentare e stabilisce eventuali visite specialistiche.

Da ultimo è previsto un periodo di osservazione con resoconti su sintomi fisici e comportamentali del figlio da parte dei genitori, che devono comunicare in modo tempestivo al medico eventuali cambiamenti (per dettagli vedere www.autismwebsite.com). Un percorso che, oltre a essere costoso in termini di tempo e denaro, catalizza le speranze di molte famiglie e ne incanala risorse e aspettative, nonostante a oggi manchino le prove che sia efficace per l’autismo.

L’idea nasce dall’osservazione che tra i bambini affetti da autismo c’è una maggiore frequenza di disturbi gastrointestinali e una maggiore permeabilità della parte intestinale, che viene valutata attraverso la misurazione della concentrazione di alcuni zuccheri nelle urine. Questo ha condotto alcuni ricercatori a elaborare una teoria che ipotizza la relazione tra autismo e anomalie dell’intestino. «L’autismo sarebbe associato ai danni cerebrali causati da sostanze simili ai peptidi oppioidi, assunte con la dieta e assorbite attraverso la parete intestinale. Secondo altri autori sarebbero invece alcune tossine prodotte dai batteri presenti nell’intestino a causare le disfunzioni cerebrali» chiarisce Maurizio Bonati, responsabile del Laboratorio per la Salute materno infantile dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. «Sulla base di queste ipotesi sono state valutate alcune possibili terapie, quali la dieta priva di glutine e caseina -che costituirebbero il substrato degli oppioidi esogeni- oppure la somministrazione di antibiotici scarsamente assorbiti al fine di eliminare i batteri che producono neurotossine. A oggi, però, gli studi condotti sono pochi e su campioni molto limitati» sottolinea Bonati, che spiega: «per la dieta priva di glutine e caseina, una revisione sistematica (Millward 2004) della letteratura ha individuato un solo studio clinico randomizzato che ha valutato l’efficacia di questo intervento rispetto a una dieta normale in 20 bambini autistici. Non sono state osservate differenze significative nell’abilità motoria, linguistica e nelle capacità cognitive, mentre i trait autistici erano ridotti nel gruppo trattato con la dieta priva di glutine e caseina». Il numero di soggetti su cui è stato condotto lo studio è però molto basso e il numero di studi è scarso, quindi i dati a disposizione finora risultano insufficienti per valutare se il trattamento è davvero efficace.

Per quanto riguarda il trattamento con antibiotico, legato alla stessa ipotesi interpretativa, le informazioni disponibili derivano da un solo studio, che non ha dato risultati significativi e rilevanti: «riguardo alla vancomicina, antibiotico, uno studio (Sandler 2000) su undici bambini ha osservato un miglioramento nel comportamento e nelle capacità comunicative e relazionali in otto bambini dopo una terapia con il farmaco. Comunque, il miglioramento era scomparso dopo poche settimane dal termine del trattamento» aggiunge Antonio Clavenna, ricercatore presso lo stesso Laboratorio. L’assenza di prove relative ai trattamenti dovrebbe essere motivo di rifiuto da parte di chi ha bisogno di cure; è invece diffuso il ricorso a terapie non provate, motivato da diverse ragioni.

Rigore della ricerca e scelte individuali

«Il termine NOW, ora, della sigla DAN! si riferisce alla convinzione che le conoscenze scientifiche in campo medico devono confrontarsi con la individualità biologica del singolo individuo e che l’intervento, quando in ballo la salute come nel caso dell’autismo, non può e non deve attendere i risultati di futuri studi epidemiologici a doppio cieco, che richiedono anni e fondi difficilmente disponibili»1così viene presentato il programma sul sito che lo promuove. L’emergenza della situazione, determinata anche dalla mancanza di terapie risolutive disponibili per il bambino autistico, viene amplificata ripetendo che si è in presenza di un’epidemia e viene presentata come un argomento a favore della necessità di una risposta immediata, che non può attendere i tempi della ricerca.

Tra l’impossibilità di guarigione e il richiamo alle emozioni

Le argomentazioni per sostenere il programma proposto hanno toni allarmistici e fanno leva sull’emotività di molte famiglie che, trovandosi senza terapie per curare il proprio figlio, o non conoscendo gli interventi che possono portare a miglioramenti, si rivolgono anche a trattamenti non provati pur di vedere qualche beneficio. In particolare nell’autismo si è giocato molto sull’urgenza della necessità di un intervento, come spiega Daniela Mariani Cerati, medico specialista in farmacologia applicata e membro del comitato scientifico dell’ANGSA (Associazione nazionale genitori soggetti autistici), commentando il convegno internazionale sull’autismo tenutosi a Barcellona nell’autunno 2002: «abbiamo letto e ascoltato (...) una giustificazione che ha una grande forza di attrazione», e cioè: «non potete attendere, perché i bambini perdono la possibilità di migliorare via via che aumenta l’età» (Hanau 2005). Avvertimento ribadito da molti medici presenti che sostenevano terapie non provate, invitando all’azione genitori e famiglie. Se la scelta dei familiari è comprensibile alla luce di una situazione disperata e confusa, è meno comprensibile la chiamata di medici e di alcune associazioni di pazienti ad abbracciare questi trattamenti senza nemmeno invitare alla cautela e all’atteggiamento critico necessari, anzi, rifiutando di aspettare i tempi necessari perché vengano condotti studi al riguardo.

Le fonti di informazione

L’informazione da parte di carta stampata e televisione, in particolare per malattie in cui manca una terapia standard provata e riconosciuta, influenza in modo notevole la scelta di cure, farmaci e interventi, favorendo anche la diffusione di interventi ancora non provati.

Il caso di Bella è stato emblematico in questo senso, perché ha unito la disperazione di persone malate di tumore che chiedevano a gran voce la terapia (non provata) e l’enfasi sui giornali e in televisione sul caso, generando pressioni su medici e istituzioni che hanno deciso di valutare la terapia attraverso studi ad hoc, che hanno stabilito l’inefficacia della terapia. La vicenda ha avuto ripercussioni sulle condizioni di molti malati, dal punto di vista della salute e anche delle condizioni economiche, avendo l’altissima richiesta esaurito le scorte dei farmaci della multiterapia, venduti al mercato nero a prezzi altissimi. Ha inoltre portato in primo piano la necessità di confrontarsi con il punto di vista dei pazienti e con le loro richieste, per quanto non basate su prove scientifiche, e di porre attenzione alle informazioni sulla salute divulgate attraverso le diverse fonti.

Spesso in casi analoghi l’informazione viene divulgata tramite pubblicazioni, opuscoli, siti internet, attraverso le associazioni di pazienti e gli stessi medici, senza passare al vaglio di riviste specializzate che sottopongono gli articoli sugli studi condotti alla revisione dei pari, cioè alla valutazione di medici o ricercatori che ne giudicano, tra l’altro, la correttezza metodologica.

Anche per questo il ruolo delle associazioni è fondamentale come “ponte” verso i pazienti e i loro familiari, che spesso ripongono fiducia in loro perché condividono esperienze analoghe, e vi si rivolgono anche per avere informazioni sulla malattia e sulle terapie (Mosconi 2002).

Ipotesi sui motivi della scelta: “naturalità” e coinvolgimento

Tra i motivi citati da chi segue trattamenti non sottoposti a sperimentazione, c’è di frequente il riferimento alla naturalità dell’intervento, presentato di solito come privo di effetti collaterali, e il sentirsi coinvolti con un ruolo attivo nel percorso di cura, come suggeriscono alcune indagini sui motivi della diffusione delle medicine non convenzionali, condotte negli Stati Uniti e nel Regno Unito (6,7).

Il programma DAN! per esempio, introduce un trattamento a cui ricorre (la “terapia chelante”) con queste parole: «la ricerca ha dimostrato che il progressivo inquinamento ambientale e alimentare che accompagna e caratterizza la società industrializzata mette in crisi il nostro sistema detossificante» (1). Riferendosi quindi alla necessità di interventi che “purifichino” l’organismo. Inoltre sostiene di ricorrere a «molecole naturali a dosaggi farmacologici»,1 ponendosi nell’ambito di una pretesa naturalità, termine che nel contesto della salute è sempre accompagnato da un alone di ambiguità e vaghezza.

Inoltre sono i genitori a dover annotare con scrupolo e attenzione i cambiamenti di comportamento e dei sintomi fisici del figlio, per poi comunicarli al medico. In questo modo non sono meri “esecutori” di ciò che dice il medico ma agiscono come fossero collaboratori indispensabili del medico nel ruolo di ricercatori e curanti: «la comunicazione tempestiva tra familiari e centro medico consente di ottimizzare compliance e risultati» commenta il sito. Alcuni genitori, in cerca di speranza e di risposte, potrebbero essere indotti anche da questi fattori a scegliere un programma come il DAN!, che sembra affidare loro un ruolo centrale nella cura del proprio bambino, dando la sensazione di fare comunque qualcosa per aiutarlo.

Senza negare il valore del coinvolgimento dei genitori e la possibilità che bambini autistici abbiano mostrato miglioramenti dopo aver iniziato questo programma, rimane la domanda su quali siano i motivi a cui attribuire tali cambiamenti, e comunque resta ferma la necessità di studi controllati.

I limiti degli effetti che si osservano

«La storia dell’autismo è ricca di illusioni su trattamenti che si sono dimostrati non soltanto inutili, ma addirittura dannosi» (Hanau 2005) commenta Carlo Hanau, docente di Programmazione dei servizi sociali e sanitari presso l’Università di Modena e di Reggio. Emblematico è il caso della secretina, ormone usato nel trattamento di bambini autistici che, nonostante dagli studi condotti sia risultato non efficace, ha continuato a essere usato da molti genitori per i propri figli. A questo proposito Hanau pone tre questioni critiche, che possono essere estese a ogni terapia non sottoposta a sperimentazione. Primo: i genitori che hanno notato qualche beneficio nei loro figli dopo l’iniezione di secretina hanno assistito a un miglioramento effettivo e reale o erano loro desiderosi di notarlo? L’obiezione è che ciò che hanno visto poteva essere il risultato delle loro stesse aspettative e speranza. Se anche di miglioramento si fosse trattato, era legato al farmaco o alle maggiori attenzione e cura attorno al bambino autistico? O ancora all’andamento naturale della malattia (un miglioramento spontaneo)?

Infine un ultimo punto riguarda le conseguenze sanitarie, economiche e sociali di un boom di richieste della secretina: la scarsità di disponibilità del farmaco per canali di distribuzione legali e ufficiali ha alimentato il mercato nero, che ha portato il prezzo del farmaco alle stelle.
Per evitare che questi fattori possano influenzare l’interpretazione dei cambiamenti che vengono osservati, è necessario seguire il metodo rigoroso della ricerca per sperimentare farmaci e terapie.

La necessità di studi clinici controllati per definire uno standard di cura

Sono molti gli esempi di farmaci usati prima che le prove scientifiche derivate da studi clinici controllati pubblicati su riviste scientifiche fossero disponibili. Un esempio noto è la terapia ormonale sostitutiva (TOS), prescritta dalla fine degli anni Novanta per diminuire i disturbi specifici della menopausa e per prevenire l’osteoporosi, con la convinzione che prevenisse anche accidenti cardiovascolari, basandosi su studi osservazionali. Nell’estate 2002 due studi statunitensi(9,10) hanno mostrato gli effetti negativi della TOS a livello vascolare, e la somministrazione ha subito un arresto.

La diffusione di un farmaco o di un intervento, anche considerato standard, non è insomma garanzia che sia efficace e nemmeno che sia stato sottoposto a studi clinici per la condizione per cui viene usato. Gli standard di cura sono spesso infatti influenzati da fattori che vanno oltre le prove scientifiche, come per esempio gli interessi dell’industria farmaceutica, molto influente in questo settore. Spesso però sono proprio le persone malate, i familiari, le associazioni di pazienti e gli stessi media che reclamano a gran voce la disponibilità dell’ultima molecola scoperta, o di interventi che ritengono benefici, senza preoccuparsi se siano stati sperimentati e si siano dimostrati efficaci.

Di questo si è discusso nel seminario intitolato «When untested therapies become accepted practice: evidence based healthcare issues for consumers», svoltosi nell’ambito del Cochrane Colloquium (convegno internazionale della Cochrane Collaboration tenutosi nel 2004 in Canada) (Cochrane Colloquim 2002) presentato da Kay Dickersin, direttore del Cochrane Centre statunitense, e da Maryann Napoli del Center for medical consumers di New York (Petitti 2002) Dai partecipanti al seminario, quasi tutti consumer, sono stati definite alcune ragioni convincenti per dissuadere pazienti e associazioni dal ricorrere e richiedere cure non provate. Prima di tutto è stato espresso l’avvertimento a non farsi sedurre dalla plausibilità biologica, visti i numerosi esempi in cui i meccanismi ipotizzati alla base del funzionamento di una terapia sono stati poi smentiti dagli studi condotti. Poi l’argomentazione è passata alla valutazione dei costi, in senso ampio, di un trattamento non provato.

Tra i costi per l’individuo sono stati sottolineati:

• i costi economici (senza corrispettivi benefici provati): la persona malata deve pagare i trattamenti di tasca propria
• la sospensione di trattamenti già in corso, che può causare danni e arrestare la cura
• la possibile diminuzione della sopravvivenza (perché non vengono seguiti trattamenti efficaci o per effetti collaterali) e comunque il possibile peggioramento della qualità di vita del paziente (per esempio per effetto dei costi della terapia sul tenore di vita del paziente)

Dal punto di vista della collettività, rappresentano un danno in quanto possono provocare:

• spreco di risorse già limitate
• ritardo di nuovi studi clinici controllati su trattamenti che potrebbero funzionare, dovuto sia a risorse limitate, sia a mancanza di “motivazioni forti”
• minore reclutamento dei pazienti per eventuali studi clinici controllati sul trattamento, a cui i malati possono accedere fuori dall’ambito dello studio.

Il programma DAN! espone in effetti a costi analoghi: gli esami di laboratorio richiesti devono essere condotti in laboratori statunitensi e gli integratori acquistati in Svizzera, con costi alti per le famiglie. Inoltre potrebbero essere abbandonati o ritardati trattamenti che hanno dato prova di migliorare le condizioni del bambino autistico (vedi box); la delusione delle aspettative dei genitori potrebbe infine peggiorare la qualità di vita familiare. Seguire questo trattamento comporta insomma un dispendio di risorse, non solo economiche, ma anche psicologiche, di tempo e di attenzione, a fronte di nessun beneficio provato.

Seguendo la linea intrapresa di recente anche da una parte dell’associazionismo di tutela dei pazienti, che si prefigge di diventare «evidence based advocacy» (Mayer 2003), è necessario e in definitiva “conveniente” passare da una richiesta e da un uso indiscriminato di trattamenti a una scelta consapevole e critica sostenuta da una richiesta costante di prove di efficacia.

Non solo i singoli pazienti o familiari devono essere consapevoli di questo, ma anche le associazioni, che hanno un ruolo strategico di informazione e di lobby a livello politico e sanitario. La posizione di collegamento verso i pazienti è così delicata e importante che coloro che propongono trattamenti più o meno nuovi spesso tentano di coinvolgere e convincere le associazioni ad abbracciarli e sostenerli. Diventa quindi indispensabile che le associazioni acquisiscano strumenti critici e si stacchino dall’emergenza e dall’emotività delle richieste dei singoli pazienti, ridefinendo il proprio ruolo nella tutela di coloro che rappresentano.

Cinzia Colombo
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri