Il 20 maggio 2006 è stata celebrata a Milano la giornata internazionale della ricerca clinica, iniziativa diffusa in Europa per richiamare l’attenzione sul rapporto tra ricerca clinica e cittadini e pazienti. Ne hanno discusso durante il convegno «La ricerca clinica: trasparenza ed eticità per rispondere ai quesiti del futuro» organizzato dall’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri (vedi la galleria fotografica del convegno)

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DIAPOSITIVE DEGLI INTERVENTI

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La giornata è stata organizzata per un pubblico che rappresentasse sia la comunità medico scientifica sia il mondo del volontariato in sanità. Il pubblico presente era composto per un terzo da rappresentanti di ASL, Aziende ospedaliere e Università; oltre la metà della platea era costituita da rappresentanti di associazioni di volontariato, di aziende farmaceutiche e di centri di ricerca; piccola ma significativa la partecipazione di privati cittadini; infine erano presenti alcuni giornalisti.

L’incontro è stato moderato da Silvio Garattini, direttore dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, e Armando Massarenti, giornalista del Sole 24. Il programma degli interventi era diviso in due parti distinte: una di inquadramento generale sui temi della ricerca clinica, l’altra più specifica sugli ambiti in cui anche i cittadini e i pazienti possono avere una funzione importante con un coinvolgimento attivo.

Durante la prima parte della mattinata Albano del Favero ha presentato le differenti fasi della ricerca clinica, sottolineando per ciascun obiettivo, problema e possibile soluzione. Tra le questioni critiche è stata sottolineata la mancanza di una adeguata cultura della ricerca scientifica nella popolazione generale.

I tre interventi di Giuseppe Masera, Carlo Vergani e Alessandra Cerioli hanno presentato e contestualizzato il problema di coinvolgere negli studi clinici popolazioni considerate non rappresentative dei reali utilizzatori dei farmaci, evidenziando anche le ragioni di queste esclusioni. Bambini, anziani e donne sono per ragioni diverse penalizzati: la maggior parte dei farmaci in uso non sono registrati per uso pediatrico; riguardo agli anziani, grandi utilizzatori di farmaci, pochi studi hanno endpoint mirati alla loro qualità della vita e a quella dei loro caregiver; le donne, a fronte di differenze in risposte al farmaco e di farmacocinetica, sono sottorappresentate nelle casistiche degli studi clinici, creando difficoltà interpretative ed effetti collaterali non documentati in letteratura.

Nella seconda parte della mattinata Nello Martini ha sottolineato l’importanza di quanto e come il singolo soggetto e le associazioni di pazienti, finora con un ruolo esclusivo nell’ambito del consenso informato, possano diventare parte contraente nel processo decisionale nella ricerca clinica e nelle decisioni regolatorie: un rapporto da costruire prospetticamente, in un contesto di trasparenza ed eticità. Nell’ottica della trasparenza si è mossa l’AIFA, con l’obiettivo di creare le condizioni per migliorare la ricerca clinica attraverso la nascita e la diffusione dei comitati etici, con i relativi decreti legislativi, la costituzione dell’Osservatorio nazionale sulla sperimentazione clinica dei medicinali, accessibile al pubblico da qualche mese, la definizione di bandi per la ricerca indipendente, per i quali l’AIFA ha stanziato per circa 35 milioni di euro, finanziando 54 protocolli di studio.

Alessandro Liberati ha in seguito sottolineato l’utilità di compiere studi clinici che riducano l’incertezza in medicina, rispettando però il principio della rilevanza degli obiettivi. Ha presentato una serie di esempi in cui gli studi clinici si sono ripetuti nel tempo arrivando alle stesse conclusioni di quelli precedenti, riducendo sì il margine di incertezza, ma confermando risultati già noti. Questa duplicazione di ricerche ridondanti non rispetta principi etici, perché sottopone i pazienti a sperimentazioni non necessarie e non rilevanti, quasi mai informati in maniera puntuale e chiara sui risultati già ottenuti. Alcune possibili soluzioni sono: abituarsi a fare il punto della situazione, per esempio attraverso il lavoro della Cochrane collaboration, che conduce revisioni sistematiche degli studi condotti; avere gli strumenti critici per sapere cosa si sta facendo; impegnarsi per la trasparenza nella ricerca, nei finanziamenti e nelle politiche editoriali delle riviste mediche.

Del principio di incertezza ha parlato inoltre Nicola Magrini, in particolare di quanto sia effettivamente seguito negli studi, dai diversi tipi di sponsor o finanziatori. Tale principio, alla base degli studi comparativi, randomizzati generatori di nuove conoscenze, spesso viene invece dimenticato, come accede di frequente nel caso dei voluminosi dossier forniti ai comitati etici. La messa in pratica di questo principio è forte in alcune aree, meno in altre. L’esempio riportato è uno studio sui risultati contrastanti di un gruppo di studi sponsorizzati dall’industria farmaceutica rispetto a un altro gruppo, sulla stessa condizione, con sponsor no profit. Magrini ha inoltre descritto il lavoro dei comitati etici come un esempio di democrazia nella ricerca clinica, sottolineando l’importanza della multidisciplinarietà all’interno di questi organismi. Ha introdotto, infine, la questione critica di come e chi viene scelto come membro dei comitati etici e della necessità di rendere trasparente anche questa procedura.

Infine Paola Mosconi ha presentato alcuni esempi di partecipazione di gruppi di pazienti nelle fasi di sviluppo di una ricerca clinica. Inoltre Mosconi ha sottolineato le condizioni necessarie perché si possa realizzare una vera partnership tra associazioni di pazienti e comunità medica scientifica: avere accesso alle evidenze scientifiche e avere strumenti per valutarne la qualità; organizzare e partecipare a programmi di empowerment (letteralmente «conferire poteri», «mettere in grado di»); avere accesso ai protocolli di ricerca clinica; partecipare alla pari ai lavori e alle decisioni dei comitati etici; contare sui finanziamenti della ricerca indipendente, ricerca no profit; promuovere iniziative di lobby finalizzate a supportare la ricerca e aumentare fondi e investimenti.

Al termine della giornata, Silvio Garattini ha tracciato alcuni problemi e prospettive della ricerca clinica che vengono sinteticamente di seguito riportate. Negli ultimi anni, in particolare negli ultimi sessanta anni, i progressi e i vantaggi nel campo della ricerca clinica sono stati molti e sono stati ottenuti risultati importanti. Molti aspetti di tipo metodologico sono stati migliorati: è stato meglio definito il problema dei controlli per comparare i possibili vantaggi, la randomizzazione, la cecità, la dimensione del campione necessario per ottenere risultati significativi. Sono stati definiti i principi della meta-analisi come strumento per combinare le evidenze scientifiche ma anche per poter generare nuove ipotesi di studio per la ricerca clinica. In questi anni la ricerca clinica, sulla base di una metodologia sempre più rigorosa, è diventata il fondamento della medicina basata sulle evidenze. A questi innegabili progressi non sempre corrispondono progressi sostanziali, che sono alla base della vera natura e del fine della ricerca clinica, e cioè il beneficio per il paziente. In Italia negli ultimi 5 anni sono state condotte più di 3.000 sperimentazioni cliniche, la maggior parte delle quali rispondenti solo a finalità di tipo commerciale e per la maggior parte dei casi di poca o scarsa utilità per i pazienti.

Partendo da questo dato si possono fare una serie di riflessioni e anche suggerire alcune decisioni nell’interesse pubblico.

• Molta ricerca risponde alla logica del miglior profitto senza acquisire o aggiungere nuove informazioni utili ai pazienti. Pertanto, senza nulla togliere alla ricerca industriale sui farmaci di qualità, è necessario poter contare maggiormente su investimenti per la ricerca indipendente come stimolo per migliorare la ricerca industriale e per adattare meglio la ricerca clinica alle esigenze degli ammalati.
• Per molta ricerca farmacologia esiste ancora il problema dei controlli; in particolare, contrariamente alla «Dichiarazione di Helsinki», ci si affida ancora al placebo. Sono limitati gli studi nei quali si fanno reali comparazioni con i farmaci già esistenti. D’altra parte la legislazione europea non richiede di fare studi comparativi, infatti chiede la dimostrazione di qualità, efficacia e sicurezza del farmaco secondo la logica di un sistema che non dipende dalla sanità pubblica: è da ricordare che la struttura che fa capo all’EMEA (agenzia regolatoria europea) è sotto il direttorato generale dell’industria. Il farmaco quindi è considerato come bene di consumo e non come strumento di salute. Va inoltre ricordato che la maggior parte degli studi sui farmaci non risponde al principio della superiorità ma a quello di equivalenza e non inferiorità. Lo scopo, cioè, non è quello di trovare farmaci che abbiamo un valore aggiunto, ma che abbiano un qualsiasi titolo per poter entrare in commercio.
• La responsabilità è di molti, tra cui i responsabili delle attività regolatorie e/o i partecipanti ai comitati etici. Il consenso informato è ancora un punto dolente della ricerca clinica, perché a fronte di una discussione che si protrae da decenni, i pazienti non ricevono ancora una corretta informazione sui motivi reali della sperimentazione e sul tipo di studio che li vede protagonisti e diretti interessati.
• Esiste il problema del segreto che circonda tutta la attività di registrazione dei farmaci sulla parte farmacologia, tossicologia e clinica. Se è comprensibile il segreto su aspetti legati alla produzione di un nuovo farmaco, è bizzarro pensare che le informazioni che si costituiscono grazie alla collaborazione volontaria dei pazienti non possano essere di libero accesso ai pazienti stessi
• Bisogna evitare, come bene evidenziato nelle relazioni della mattinata, che ci siano categorie escluse, o scarsamente considerate, nella ricerca clinica. Anziani, bambini e donne fanno parte di queste categorie e vengono trattati con farmaci che nella maggior parte dei casi non sono stati sperimentati direttamente.
• Bisogna evitare gli abusi nel fare ricerche in paesi in via di sviluppo dove lo spirito critico è ben diverso da quello dei paesi sviluppati.

Come obiettivi generale per il futuro della ricerca clinica bisogna cercare di cambiare la situazione attuale, in cui la mancanza di rapporto tra bisogni dei pazienti e necessità di conoscenza sta generando aree sempre più ampie di medicina orfana. Bisogna trovare nello sviluppo della ricerca clinica nuove forme di imprenditorialità in cui si possano associare interventi pubblici, interventi delle associazioni di volontariato, interventi di organismi non profit e delle industrie per risolvere problemi che altrimenti non troveranno mai soluzioni.

Paola Mosconi, Silvio Garattini
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri