La ricerca clinica risponde ai bisogni dei pazienti?

Anche quest’anno la Seconda giornata internazionale della ricerca clinica (he ricorda la prima sperimentazione clinica controllata fatta nel 1747 dal medico della marina militare britannica James Lind, vedi il box 2) – organizzata da Paola Mosconi e Silvio Garattini dell’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri con il patrocinio di European Clinical Research Infrastructures Network-ECRIN – ha volutamente coinvolto medici, ricercatori e rappresentanti di cittadini e pazienti. Più di 130 persone hanno partecipato alla giornata e tra questi circa quaranta erano rappresentanti di cittadini e pazienti. Il programma (scarica il pdf) si è sviluppato intorno alla domanda «La ricerca clinica risponde ai bisogni dei pazienti?», di seguito alcuni dei punti sollevati dai relatori, le relazioni presentate e i contributi video di alcuni interventi.

Cosa rispondono le associazioni di pazienti

La giornata si è aperta con la presentazione dei risultati di una indagine che forniscono lo spunto iniziale di discussione per rispondere alla domanda di apertura del convegno (vedi i risultati dell'indagine condotta con le associazioni dei pazienti ). 58 associazioni di pazienti o cittadini hanno risposto ad una indagine di PartecipaSalute su come e quanto la ricerca clinica abbia risposto ai bisogni dei pazienti negli ultimi cinque anni. Alla domanda sulla rilevanza del quesito clinico e dell’esito misurato negli studi clinici hanno risposto in modo affermativo solo il 34% e il 22% dei rispondenti. Il 79 % delle associazioni ha espresso il bisogno che vengano condotti studi su aree di intervento a oggi trascurate dalla ricerca. La maggior parte delle associazioni si sono dichiarate disponibili a partecipare alla pari con clinici e ricercatori alla messa a punto di ricerche che tengano conto delle effettive necessità dei pazienti e hanno sottolineato l’importanza di percorsi di formazione dedicati ai rappresentanti delle associazioni (scarica la presentazione di Paola Mosconi).

Equità e democrazia nelle esperienze internazionali

Da un panorama nazionale si è passati a una rassegna di esperienze straniere di coinvolgimento dei pazienti e dei cittadini, che rispondano a principi di equità e democrazia secondo il concetto della «non delega». Alessandro Liberati del Centro Cochrane Italiano ha presentato alcune interessanti esperienze condotte nei paesi anglosassoni. Due esempi significativi:

• l’Health technology assessment inglese, che pubblica nel proprio sito una sezione che raccoglie suggerimenti dagli utenti per identificare future priorità di ricerca sull’impatto, i costi e l’efficienza di nuovi farmaci o tecnologie
• la James Lind Alliance che analogamente raccoglie da pazienti e cittadini domande di ricerca per definire protocolli di studi clinici.

Alcuni studi hanno mostrato infatti che le priorità di ricerca espresse dai pazienti sono diverse di quelle definite da ricercatori o clinici e che quindi la ricerca si concentra su quesiti partendo da bisogni diversi da quelli dei pazienti. I contributi dei pazienti nelle diverse esperienze si possono sviluppare su più fronti: nelle motivazioni alla ricerca, nella completezza su quanto già si conosce, nella chiarezza dei quesiti di ricerca, nella rilevanza degli esiti da valutare e nelle divulgazione dei risultati della ricerca (scarica la presentazione di Alessandro Liberati).

La rappresentatività degli studi clinici

Dal coinvolgimento dei cittadini e dei pazienti nel definire ambiti e quesiti di ricerca si è passati alla discussione sulla rappresentatività degli studi clinici, discussa da Giovanni Apolone dell’Istituto Mario Negri. Per fare alcuni esempi, negli studi di farmacologia clinica generalmente non sono inclusi bambini (finora), donne e, spesso, anziani; gli studi di fase II sono spesso condotti in popolazioni molto selezionate, reclutate in pochi centri specializzati. Infine negli studi clinici di efficacia non sono inclusi ad esempio anziani o pazienti con malattie concomitanti in trattamento con diversi farmaci. Uno dei punti chiave della ricerca scientifica è garantire che il campione preso in considerazione nello studio sia rappresentativo della popolazione colpita dalla malattia e questo non sempre accade. Così come fondamentale è che i farmaci prima di essere approvati e immessi in commercio siano sottoposti a studi rigorosi e che abbiano un reale valore aggiunto rispetto a quanto già si conosce. Anche questo però spesso non accade, come documentato in un recente studio che mostra come in 10 anni l’EMEA (Agenzia europea dei medicinali) ha approvato 14 farmaci antitumorali documentati con studi clinici che solo per metà erano randomizzati (vedasi articolo pubblicato su British Journal of Cancer Volume 93, pagine 504-509,anno 2005). Solo in 4 casi infine la valutazione dell’efficacia del farmaco era basata sulla sopravvivenza (scarica la presentazione di Giovanni Apolone).

Il ruolo dei comitati etici

I comitati etici sono i potenziali garanti della tutela di cittadini e di pazienti nelle sperimentazioni, partendo dalla condizione fondamentale di una partecipazione informata e consapevole allo studio. Le criticità sul funzionamento dei comitati etici sottolineate da Gaia Marsico del Consorzio Mario Negri Sud sono diverse: ad esempio i criteri decisionali seguiti, che non vengono condivisi tra gli stessi comitati e non vengono resi trasparenti, ostacolando uno scambio e una discussione riguardo ai protocolli. In questo senso è stata sottolineata la necessità di maggior condivisione, trasparenza e discussione tra i comitati etici che dovrebbero costituire una rete per poter sostenere con maggior efficienza il proprio ruolo verso i cittadini (scarica la presentazione di Gaia Marsico ).

Troppi studi non necessari

Perché siano tutelati i cittadini e i pazienti è importante che non vengano condotti studi non necessari e non rilevanti: su 500 studi clinici condotti in Italia in uno anno, solo il 10 per cento aggiunge nuove conoscenze utili per i pazienti, sostiene Silvio Garattini. Gli altri studi sui farmaci spesso valutano prodotti che di fatto sono uguali per efficacia ai farmaci già in uso, sottoponendo i pazienti a studi non necessari e disperdendo così importanti risorse. Tra i punti critici da affrontare in un dibattito multidisciplinare sulla rilevanza della ricerca clinica: l’adeguato uso del placebo o del comparatore, la scelta di misure di esito di effettivo interesse per il paziente, la certezza della pubblicazione di dati sia positivi sia negativi e, infine, la questione del conflitto di interessi.

Prima di tutto siamo persone

«Ho sentito parlare molto di paziente, di cittadino come è di moda dire adesso, ma forse dovremmo parlare di persone», così introduce il proprio intervento Mario Melazzini dell’Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica, chiamato a portare il punto di vista del paziente nel dibattito finale della giornata. Il punto centrale è il richiamo rivolto ai ricercatori di mettere al primo posto l’interesse della persona rispetto a quello della comunità scientifica e dell’accademia e di informare in modo corretto e completo il paziente. Da parte loro le associazioni sono chiamate ad unirsi per trovare obiettivi comuni e impegnarsi nella formazione per diventare un interlocutore di riferimento valido e competente.

Dalla parte della specialista

L’oncologo clinico, Vittorina Zagonel dell’U.O. Oncologia Ospedale Fatebenefratelli Isola Tiberina, sulla base della esperienza diretta e quotidiana con i pazienti, sottolinea i tanti quesiti ancora aperti non solo sulle prima fasi della malattia, ma anche sul percorso di riabilitazione e sulla fasi di fine vita. L’attenzione deve essere posta sul malato e non sulla malattia, bisogna fare informazione sulla ricerca clinica per aumentare tra i cittadini e i pazienti la consapevolezza del valore della ricerca. E’ da sottolineare, infine, che la ricerca clinica non è di pertinenza dei soli centri oncologici specialistici: più di un terzo delle 138 oncologie ospedaliere italiane è coinvolto in più di 300 studi clinici all’anno.

L’industria farmaceutica gioca il suo ruolo

E’ facile dai dati disponibili constatare che gran parte degli studi sui farmaci sono stati nel tempo finanziati dall’industria farmaceutica, il cui ruolo strategico è stato presentato da Massimo Scaccabarozzi del Comitato di Presidenza di Farmindustria ricordando le ricadute che le scoperte di nuovi farmaci hanno avuto nel passato contribuendo all’allungamento della vita media. In Italia in particolare tra il 2000 e 2005 su oltre 3.000 studi clinici condotti, il 75% era supportato da aziende farmaceutiche. Esistono esempi in cui l’industria farmaceutica collabora con associazioni di pazienti per la discussione di protocolli di ricerca, in particolare nella ricerca clinica su HIV e AIDS dove da alcuni anni è attivo un gruppo di lavoro che discute preliminarmente il disegno degli studi.

La ricerca indipendente finanziata dall’Agenzia italiana per il farmaco

A conclusione del dibattito Giuseppe Traversa dell’Agenzia Italiana del Farmaco sottolinea i limiti intrinseci e inevitabili della ricerca for-profit, da prendere in considerazione per valutare la necessità di una ricerca indipendente. I due limiti da sottolineare riguardano le popolazioni coinvolte e gli esiti da valutare, che non sempre corrispondono ai bisogni dei pazienti. Da parte sua una ricerca indipendente deve rispondere a diversi requisiti: il ricercatore deve essere in prima persona l’autore del protocollo di ricerca, deve avere la proprietà dei dati ed essere responsabile della loro pubblicazione indipendentemente dal risultato ottenuto e, infine, il finanziamento deve essere attribuito in base al merito e alla significatività della ricerca. Su queste basi AIFA da due anni ha attivato un bando per la ricerca indipendente che seleziona studi il più possibile rispondenti a quesiti ancora aperti e di principale interesse dei pazienti. In generale la domanda che deve guidare la decisione di intraprendere uno studio clinico è: «Cosa aggiunge di nuovo lo studio alle conoscenze già disponibili?». La risposta a questa domanda, da parte di ricercatori, clinici e pazienti, è cruciale nel valutare la rilevanza di uno studio.

E per concludere due “semplici” proposte

Dalle relazioni presentate, dai problemi di volta in volta emersi e dalle domande sollevate da alcuni partecipanti al convegno emerge chiaro che la ricerca clinica non risponde ai bisogni dei pazienti e che è ancora in gran parte disatteso il principio di fare ricerca con e per il paziente e non sul paziente. La discussione della rilevanza dei quesiti della ricerca clinica è uno dei punti fondamentali del dibattito sul quale deve essere aperto uno spazio di lavoro comune tra medici, ricercatori e rappresentanti di cittadini e pazienti. Altrettanto importante è rendere sempre più trasparente e accessibile l’intero processo di una sperimentazione clinica, dalla nascita del quesito alla presentazione dei risultati.
In questo senso Roberto Satolli dell’agenzia di giornalismo Zadig ha concluso l’incontro facendosi portatore di due semplici ma significative proposte operative: la prima è eliminare dal linguaggio delle sperimentazioni tutti quei termini che negano il concetto di partecipazione condivisa, come ad esempio reclutare e arruolare, ancora troppo frequenti nel linguaggio comune dei ricercatori e anche nei consensi informati. La seconda istituire un formale processo di restituzione dei risultati della ricerca clinica ai pazienti coinvolti, in modo non solo di veicolare una informazione dovuta, ma anche di cominciare ad applicare realmente la condivisione di un programma.

Paola Mosconi, Cinzia Colombo
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri