Spesso dietro al metodo con cui vengono disegnati e condotti gli studi clinici si nascondono trappole che non garantiscono gli interessi dei pazienti inclusi nella sperimentazione né la salute dei cittadini. E’ uno dei temi affrontati durante l’VIII edizione della giornata internazionale per la ricerca clinica (International Clinical Trial Day), organizzata dallo European Clinical Research Infrastructures Network (ECRIN) il 20 Maggio scorso a Dublino.

TRAPPOLE NELLA RICERCA CLINICA

Silvio Garattini, direttore dell’Istituto Mario Negri di Milano, ha illustrato numerosi esempi nei quali una ricerca mal pianificata o condotta fornisce risposte inadeguate o addirittura sbagliate. Se per esempio si confrontano i nuovi trattamenti con il placebo (una sostanza inerte) anche quando sono disponibili alternative utilizzate correntemente nella pratica clinica (standard), sarà più facile ottenere risultati a favore del nuovo farmaco. Inoltre la metà dei pazienti -che decidono spontaneamente di partecipare a uno studio clinico -è privata del trattamento standard disponibile, che invece riceverebbe se rifiutasse di partecipare allo studio.

Un’altra trappola può essere associata all’obiettivo dello studio: invece di cercare di dimostrare che un nuovo trattamento è migliore di quello che già si utilizza nella pratica clinica, ci si accontenta di dimostrare che non è “tanto peggiore”. Questi studi, detti di non-inferiorità, sono giustificati dal fatto che il nuovo trattamento sembra essere più comodo- perché ad esempio si può prendere per bocca- meno tossico, o più efficace nei pazienti che non rispondono alle terapie precedenti. Purtroppo però questi vantaggi non vengono quasi mai documentati, e lo studio arriva a dimostrare solo che un farmaco nuovo è efficace tanto quanto uno già in uso se non, a volte, addirittura un po’ peggio.

Infine, un altro fattore cruciale riguarda quali pazienti vengono coinvolti in uno studio. L’inclusione di pazienti molto selezionati, diversi da quelli che poi riceveranno il farmaco nella pratica clinica, rende i risultati dello studio inadeguati alla situazione reale, a ciò che accade nella pratica clinica quotidiana . Poche sono ad esempio le donne e le persone anziane coinvolte negli studi clinici, pochissimi i farmaci per uso pediatrico studiati sui bambini.

“La giornata internazionale per la ricerca clinica” conclude Garattini “è ancora una volta un’occasione per celebrare gli studi clinici che nascono da una domanda importante per i pazienti e per la società, e che utilizzano un metodo appropriato per tentare di rispondervi”.

IL FUTURO DELLA DICHIARAZIONE DI HELSINKI

La Dichiarazione di Helsinki, adottata nel 1964 dall’Associazione medica mondiale (World Medical Association), racchiude i principi etici per la ricerca medica che coinvolge soggetti umani. Non è una legge, né un regolamento, è un documento “vivo”, sensibile ai dibattiti etico-scientifici in corso, che intende stare al passo con le nuove sfide poste dalla sperimentazione clinica. Per questo motivo è stata rivista diverse volte nel corso del tempo, l’ultima nel 2008.

Lo scorso ottobre è iniziata una nuova fase di revisione, che si concluderà nel 2013, alla vigilia delle celebrazioni per il cinquantesimo compleanno della Dichiarazione.

Tra i temi più caldi su cui la comunità scientifica e la società civile saranno chiamate a discutere ci sono l’uso del placebo come confronto per le nuove terapie, l’accesso alla migliore cura disponibile per i partecipanti a uno studio una volta che si è concluso, la ricerca nei paesi in via di sviluppo, e le biobanche. Torunn Janbu, presidente del Comitato di Etica della World Medical Association, ha illustrato questi aspetti sottolineando che verranno discussi con diversi esponenti della comunità scientifica in numerosi incontri in tutte le parti del mondo, e attraverso una vera e propria consultazione pubblica. Una sfida interessante, che avrà il non semplice obiettivo di rendere ottimale la sicurezza dei pazienti coinvolti negli studi clinici e ottenere la massima condivisione da parte della comunità scientifica.

[CLICCA QUI PER LEGGERE L’APPROFONDIMENTO SULL’USO/ABUSO DEL PLACEBO]

STUDIARE EFFETTI IMPORTANTI PER I PAZIENTI: L’INIZIATIVA COMET

Perché la ricerca clinica risponda davvero alle esigenze dei pazienti è importante che misuri esiti rilevanti, cioè aspetti che hanno un impatto reale e importante sul decorso della malattia o sul benessere dei pazienti.

L’obiettivo di una studio clinico è stabilire benefici e danni di un trattamento, per esempio un farmaco. Questo viene fatto misurando l’effetto del farmaco su esiti definiti, che vengono decisi all’inizio dello studio (per esempio, per un farmaco contro l’asma, il numero di attacchi in un certo periodo di tempo, o la capacità polmonare). La scelta di quali aspetti considerare è cruciale per definire a cosa è utile un trattamento, se è utile, se è migliore di un altro trattamento.

Paula Williamson dell’Università di Liverpool, nel Regno Unito, ha illustrato l’iniziativa Comet- Core measures in effectiveness trials - che vuole identificare per ogni malattia un gruppo minimo di aspetti da valutare e di modi e metodi per misurarli, che siano importanti sia per i medici sia per i pazienti. Tra gli scopi principali di questo progetto c’è quello di favorire lo sviluppo di esiti importanti condivisi da pazienti e medici, e di diminuire la variabilità tra gli strumenti per misurare questi esiti (http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1799).

Alcune aree della medicina come la reumatologia hanno già intrapreso questo percorso: negli studi sull’artrite reumatoide sono stati definiti e standardizzati gli esiti più importanti che devono essere misurati, grazie al confronto tra medici, ricercatori e pazienti. Tante altre iniziative sono in corso e raccolte in un database – in inglese - accessibile a tutti (http://www.comet-initiative.org/).

Puoi trovare maggiori informazioni sull’International Clinical Trial Day qui http://www.ecrin.org/index.php?id=34.

Rita Banzi
ECRIN European Correspondent per l’Italia
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano

Box 1. LA GIORNATA INTERNAZIONALE DELLA RICERCA CLINICA IN ITALIA
L’Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri con il progetto PartecipaSalute e il patrocinio dell'European Clinical Research Infrastructures Network-ECRIN ha organizzato cinque edizioni della giornata internazionale della ricerca clinica in Italia.
2010 Quale ricerca per quale salute? La centralità di cittadini & pazienti nel dibattito sulla dimensione sociale della salute
2009 Strategie di promozione della salute e delle malattie: quale spazio per le evidenze degli studi clinici
2008 Donne e ricerca clinica
2007 La ricerca clinica risponde ai bisogni dei pazienti?
2006 La ricerca clinica: trasparenza ed eticità per rispondere ai quesiti del futuro

Box 2. Articoli correlati
La settima giornata internazionale della ricerca clinica

Approfondimento. USO e ABUSO DEL PLACEBO
L’articolo 32 dell’attuale versione della Dichiarazione di Helsinki stabilisce che i benefici e i rischi di un nuovo intervento devono essere confrontati con la migliore alternativa disponibile di provata efficacia. L’uso del placebo è limitato ai casi in cui “non esistano trattamenti standard di provata efficacia O quando, per ragioni scientifiche e metodologiche impellenti, sia necessario per dimostrare l’efficacia e la sicurezza di un intervento E i pazienti che ricevono il placebo o il non trattamento non rischino danni gravi ed irreversibili.” [1]

L’uso del placebo è uno dei punti più controversi della Dichiarazione di Helsinki.[2] Nella prima versione redatta nel 1964 si richiedeva semplicemente che “tutti i pazienti coinvolti in studi clinici -compresi quelli nel gruppo di controllo-avessero accesso alle opzioni terapeutiche e diagnostiche di migliore efficacia”, escludendo per definizione l’uso del placebo quando fossero disponibili valide alternative. Durante la revisione del 2000 e negli anni successivi è stato introdotto l’uso del placebo per “ragioni scientifiche e metodologiche impellenti” qualora ciò non danneggiasse i pazienti in maniera seria e irreversibile.

Se è facile comprendere l’uso del placebo quando non esiste un trattamento standard, è meno facile capire le “ragioni scientifiche e metodologiche impellenti” che ne giustificano l’uso quando esiste un’alternativa nella pratica clinica. L’ambiguità di questa formulazione è stata per molti lo spunto per favorire i confronti tra nuove terapie e placebo, rispetto a quelli diretti, dove nuovi e vecchi trattamenti sono confrontati “testa a testa”. Questi ultimi sono più rischiosi per i nuovi prodotti, ma indispensabili per stabilire se il ruolo in terapia rispetto alle alternative disponibili. Per negare ad un paziente coinvolto in uno studio clinico l’intervento che invece riceverebbe nella pratica clinica serve davvero un motivo importante. Non tutti sono d’accordo su questo punto e anzi, alcuni sostengono addirittura che la Dichiarazione di Helsinki, così come attualmente formulata, sia troppo restrittiva nell’uso del placebo. La Food and Drug Administration (FDA) ad esempio non l’adotta esplicitamente e fa rifermento solo alle Norme di Buona Pratica Clinica (http://www.partecipasalute.it/cms_2/regole). Una delle motivazioni a supporto di questa scelta è proprio legata all’uso del placebo, ritenuto dalla FDA indispensabile per valutare il valore intrinseco dei nuovi trattamenti. [2]

La prossima revisione della Dichiarazione di Helsinki è un’ottima opportunità per chiarire questo dibattito etico. Lo spirito della Dichiarazione di Helsinki, guida etica per le sperimentazioni cliniche, si basa sulla salvaguardia e la promozione della salute dei pazienti e dei cittadini.

Rita Banzi
ECRIN European Correspondent per l’Italia
Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano


Riferimenti bibliografici:
1. World Medical Association (1964-2008). The Declaration of Helsinki, http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/, accessed May 2012.
2. Carlson RV, Boyd KM, Webb DJ. The revision of the Declaration of Helsinki: past, present and future. Br J Clin Pharmacol 2004;57:695-713.