Negli Stati Uniti è braccio di ferro sulla mammografia. Da un lato c'è una task force federale incaricata di valutare l'opportunità dei servizi di prevenzione, dall'altra l'American Cancer Society. Oggetto del contendere sono le ultime raccomandazioni (http://www.annals.org/content/151/10/716.full) del comitato, che hanno capovolto la linea finora seguita oltreoceano e difesa con forza dalla società scientifica: mammografia e visita senologica ogni anno per tutte dai quarant'anni in su. Sulla base di una serie di dati emersi negli ultimi tempi, e riferiti in altri due lavori pubblicati sullo stesso numero degli Annals of Internal Medicine , invece, il comitato ha stabilito che a livello di popolazione l'esame conviene solo se è eseguito ogni due anni, dopo aver girato la boa dei cinquanta. Prima occorre lasciare alla valutazione della donna, opportunamente informata, la scelta di sottoporsi all'indagine, a seconda del peso che può avere per lei il timore di scoprire la malattia troppo tardi, contrapposto a quello di subire ansie e cure inutili.

Non solo. Per la prima volta viene posto un limite superiore di età, che prima veniva lasciato alla discrezione individuale: le nuove indicazioni sostengono che dopo i 75 anni non ci sono prove che i vantaggi dello screening superino i suoi effetti negativi. Come se non bastasse, viene smentita l'utilità della palpazione del seno, sia quando viene insegnata alla donna perché la ripeta periodicamente, sia quando è eseguita dal medico in aggiunta alla mammografia.

Infine, il comitato stronca le nuove tecnologie, dichiarando che a tutt'oggi né la mammografia digitale né la risonanza magnetica si sono dimostrate superiore alla tecnica radiologica tradizionale.

La posizione del comitato federale non nasce dal nulla, né è frutto di semplici considerazioni economiche. Una revisione sistematica http://www.annals.org/content/151/10/727.full della letteratura condotta da un gruppo di ricercatori dell'Oregon Health & Science University ha aggiornato le prove disponibili oggi, rispetto a quelle su cui si erano basate le precedenti raccomandazioni, pubblicate nel 2002. Secondo questa ricerca, non ci sarebbero dati sufficienti per giustificare la prosecuzione delle indagini dai 70 anni in su; mentre, sotto i 50, la mortalità grazie ai controlli si può ridurre del 15 per cento, ma a prezzo di un'alta quota di falsi positivi, cioè di immagini sospette che poi si rivelino innocue alla biopsia. Per le donne un sospiro di sollievo, che però costa in termini psicologici ed economici.

Più grave è la questione delle sovra diagnosi, cioè delle situazioni in cui anche l'esame istologico conferma la natura tumorale del nodulo, innescando un processo di cure che condizionano la vita della donna, anche quando la formazione, sebbene neoplastica, era destinata a restare silente per il resto della vita.

Il tema è di grande attualità:  un articolo pubblicato non più di un mese fa sul Journal of the American Medical Association( http://jama.ama-assn.org/cgi/content/full/302/15/1685) invitava fin dal titolo (Rethinking Screening for Breast Cancer and Prostate Cancer) a ripensare all'opportunità e alle modalità dei programmi di ricerca dei tumori della mammella e della prostata nella popolazione sana. «Dopo una prima fase in cui ci si aspettava che con lo screening il numero di tumori diagnosticati ogni anno aumentasse, proprio grazie alla diagnosi precoce» sostiene Laura Esserman, del  Carol Franc Buck Cancer Center dell'Università di California, a San Francisco, prima firmataria del lavoro, «la loro incidenza avrebbe dovuto diminuire. Ma anche col tempo non è mai tornata ai livelli di partenza: è aumentata la quota di neoplasie individuate in fase precoce, ma non si è ridotta in parallelo quella dei casi avanzati». Segno che ogni anno moltissime donne ricevono una diagnosi di cancro alla mammella, vengono operate e trattate, si sottopongono a successivi controlli, nutrono ansia per sé e le proprie figlie, a causa di una lesione che senza la mammografia non avrebbe mai dato segni di sé.

Secondo  Peter Gøtzsche, del Nordic Cochrane Centre di Copenhagen, Danimarca, è quel che si verifica in un caso su tre tra i tumori individuati coi programmi di screening. Il ricercatore è giunto a  questa conclusione dopo aver condotto una revisione sistematica (http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/339/jul09_1/b2587?ijkey=3041d44ace0763c4ea23b3d82def76fe1cd0d56f&keytype2=tf_ipsecsha) degli studi sull'incidenza della malattia nei sette anni precedenti e successivi all'introduzione della procedura in Gran Bretagna,  Svezia, parti della Norvegia e alcune regioni di Canada e Australia. Si tratta di dati riferiti a paesi in cui l'esame, come in Italia, era offerto attivamente solo a donne tra i 50 e i 69 anni, nella fascia cioè in cui il rapporto tra rischi e benefici è considerato al top. Proprio sulla base dei rischi di falsi positivi e di sovra diagnosi nel canton Ticino, per esempio, si è deciso di non effettuare alcun programma di screening sul territorio (http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1101).

E se nella comunità scientifica c'è incertezza (http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/1317) sull'opportunità di effettuare lo screening a tappeto nelle ultra cinquantenni, come dar torto a chi raccomanda prudenza tra le più giovani, in cui le prove di efficacia dell'intervento di prevenzione sono ancora più deboli?

Lo conferma l'altro lavoro (http://www.annals.org/content/151/10/738.full) che fa da spalla al documento della task force statunitense e che mette a confronto l'efficacia delle diverse strategie, mirate su diverse fasce di età: «Anche nelle quarantenni la procedura, ripetuta ogni due anni, può salvare delle vite» ammette Eric J. Feuer, responsabile del Breast Cancer Working Group of the Cancer Intervention and Surveillance Modeling Network (CISNET) e coordinatore di questa indagine. «Ma riduce la mortalità solo del 3 per cento, a fronte di un'alta quota di falsi positivi e a un notevole impegno di risorse».

E quando si parla di interventi di popolazione tanto estesi, l'aspetto economico non può essere trascurato e gli interessi in gioco sono enormi.

Ecco perché Kathleen Sebelius, ministro della sanità del governo Obama, si è subito preoccupata di chiarire che il governo non ha intenzione di tagliare la copertura di Medicare per le mammografie sotto i quarant'anni e anche alcuni portavoce di assicurazioni e piani di assistenza sanitaria hanno gettato acqua sul fuoco: per il momento non prevedono di stringere i cordoni della borsa, accettando, come peraltro hanno raccomandato anche gli esperti del comitato, che ogni donna decida per sé, soppesando le proprie ansie e paure, oltre che i propri fattori di rischio individuali. Per questo però occorre che riceva un'informazione sincera, non come quella che, secondo lo stesso   Gøtzsche, è contenuta negli opuscoli distribuiti in Gran Bretagna (http://www.bmj.com/cgi/content/full/338/jan27_2/b86?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=1&author1=G%F8tzsche%2C+P+C&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=date&fdate=1/1/2009&resourcetype=HWCIT). L'impressione è però che tono e contenuti  non siano così rassicuranti e convincenti solo oltremanica. La questione vale per ogni paese, tanto che, dopo più di dieci anni dal famoso editoriale del British Medical Journal , per tutti è ancora difficile capire quanto "Screening could seriously damage your health" (http://www.bmj.com/cgi/content/full/314/7080/533).