Diabete: la soglia va a Maometto

Fonte
Arky RA. N Engl J Med 2005; 353: 1454

I livelli di glicemia (cioè la quantità di glucosio presente nel sangue) a digiuno relativamente alti, anche se ancora nella norma, sono un fattore di rischio per il diabete di tipo 2. Sono le conclusioni di uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine che ha preso in considerazione la questione della soglia «normale» di glucosio nel sangue. Da oggi le persone in sovrappeso e con alti livelli di trigliceridi, ma che si sentono in buona salute, escono dalla normalità e dovrebbero iniziare a preoccuparsi del rischio che corrono di ammalarsi di diabete di tipo 2.

Ronald Arky, dell’Harvard Medical School, nell’editoriale a commento, prende pacificamente atto della nuova soglia: i medici sono abituati all’evolversi della scienza e, di volta in volta, a cambiare risposta alla fatidica domanda: «Le mie analisi sono normali?». Semplicemente i medici dovranno dare una risposta diversa da quella che erano abituati a dare: da «non si preoccupi» a «stia attento».

Altre soglie in passato sono state abbassate

  • Colesterolo nel sangue: in costante calo dagli anni settanta a oggi i valori che non si dovrebbero superare per prevenire i disturbi cardiovascolari.
  • Pressione arteriosa: recentemente gli specialisti americani hanno creato la preipertensione, stato in cui rientrano valori anche di poco superiori a 120 e 80, sinora considerati normali.

Che male c’è ad abbassare una soglia?

Non sempre allarmarsi prima che arrivino i sintomi della malattia è un bene.
In particolare anche la soglia della normalità del glucosio è stata oggetto di controversie.
Nel 1979 il National Diabetes Data Group ha indicato come normale un livello uguale o inferiore a 140 mg di glucosio per decilitro.
Nel 1997 un comitato di esperti definisce 126 mg di glucosio per decilitro la soglia oltre la quale c’è diabete. Sotto 110 mg c’è la normalità. Tra 110 e 125 mg una situazione da tenere sotto controllo.
Entrambi i criteri non sono mai riusciti a ottenere l’approvazione universale da parte dei medici.
Nel 2004 la Commissione di esperti sulla diagnosi e la classificazione del diabete mellito ha ulteriormente ridotto a 100 mg la soglia di normalità.
Lo studio del New England la abbassa ancora: infatti chi ha un valore di glucosio nel sangue compreso tra 91 e 99 mg per decilitro ha un rischio maggiore di diventare diabetico. Il rischio diabete appare maggiore in chi è in sovrappeso e o ha i trigliceridi alti anche se ha una glicemia nella norma.

La questione si presenta espressa nei seguenti termini. La glicemia vicina alla soglia è un fattore di rischio per sviluppare il diabete di tipo 2, che a sua volta è un fattore rischio per avere disturbi gravi a cuore e vasi. In altre parole lo studio ha individuato il fattore di rischio (glucosio vicino alla soglia di 100) di un fattore di rischio (glucosio oltre la soglia di 100) di un fattore di rischio (diabete di tipo II). Infatti, quando il diabete di tipo II consiste solo in un valore elevato di zucchero nel sangue, senza alterazioni patologiche, non è una malattia in senso proprio, ma un fattore di rischio per future malattie, come lo sono la pressione alta o il colesterolo.

La conclusione di Arky è che il medico dovrà dire al paziente che malgrado i valori siano normali deve preoccuparsi del proprio peso. Quasi un luogo comune. Perché allora allarmare le persone sempre timorose che i propri esami siano sballati?

Conoscere la nascita di una soglia può essere utile a gestire meglio l’ansia di averla superata

Per descrivere come i valori (per esempio della glicemia) sono distribuiti in una popolazione si usa il grafico sottostante.

Sull’asse orizzontale si indicano tutti valori possibili, sull’asse verticale si indica quante persone hanno quel particolare valore.
Il grafico mostra che i valori sono distribuiti a “campana”: in molte persone si osservano i valori al centro, in poche i valori nelle due code laterali.
Per ogni valore, osservando nel tempo la storia delle persone, si può anche misurare il rischio di ammalarsi, per esempio di diabete. Il grafico 2 mostra un rischio che aumenta all’aumentare del valore (è il caso della glicemia)

Quindi si determina la soglia, ossia i valori oltre i quali le persone in genere hanno un rischio alto di malattia. Più ci si allontana dalla soglia più è probabile che le persone si ammalino.

I valori a destra di “a” sono considerati rischiosi. Fortunatamente la parte di popolazione considerata a rischio è piccola (area “A”).

Stabilire la soglia è una questione delicata

  • Non è escluso che chi ha valori nella norma si ammali, così come non è escluso che chi ha valori sballati resti sano.
  • E’ anche necessario valutare altre caratteristiche delle persone, (sesso, età, altre malattie eccetera): più si invecchia più i valori si allontanano da quelli giudicati ottimali, ma questo rientra nel «normale» processo di invecchiamento. Gli stessi valori «normali» in un anziano possono allarmare se riscontrati in un bambino.
  • Nel caso ci siano rischi bisogna valutarne i rimedi: se esistono, se sono efficaci e quali effetti collaterali producono.

Per verificare l’appropriatezza di una soglia occorrono quindi ulteriori studi che indichino quando e per quali valori è probabile che il beneficio di una cura sia inferiore al rischio a essa collegato. Si possono identificare due estremi possibili del binomio malattia e cura: minimo rischio e cura pericolosa; massimo rischio e cura innocua. Solo in questi casi prendere una decisione sarebbe cosa semplice. Ciò che accade realmente è che bisogna decidere all’interno di questo intervallo, in cui le opzioni spesso sfumano una nell’altra: medico e malato si trovano di fronte a una serie di opzioni ciascuna con vantaggi e svantaggi: la decisione deve tener conto di una serie di valutazioni sia cliniche sia esistenziali che esulano dal concetto di soglia in senso stretto.

Cosa accade quando le soglie si abbassano?
Accade in occasione di studi che valutano il rischio che le persone con valori vicini a quelli considerati a rischio si ammalino. Solitamente questi studi trovano quello che cercano: il rischio di queste persone è più alto di quello di chi si trova al centro della campana. Quindi si suggerisce di stabilire una zona di preallarme, che inizia nel punto b e comprende le persone nell’area B (la strada verso la soglia c è spianata).

Questo modo di procedere implica alcune conseguenze potenzialmente dannose.
Il rischio che corrono le persone nell’area B è basso, quindi anche i benefici di una eventuale terapia sono bassi; questo determina che il rapporto rischio beneficio di una cura non sia più vantaggioso. D’altro canto l’area B è molto popolata: questo vuol dire che si sottopongono a terapia molte persone ma gran parte di queste subiranno solo gli svantaggi di una cura (ansia, stress, effetti collaterali che riducono comunque la qualità della vita), mentre poche sono quelle che invece avranno un vantaggio comunque modesto a fronte dei medesimi effetti avversi.

Invitiamo i lettori della rubrica a inviare un parere relativo alla chiarezza con cui è stato esposto il tema della soglia. Siamo consapevoli che questo argomento non è familiare a tutto il pubblico, è utile quindi capire se il nostro obiettivo di affrontarlo con semplicità e rigore è stato raggiunto: sapere del contrario ci aiuterebbe a rimediare.

Sergio Cima, Roberto Satolli

Inserito da redazione il Gio, 20/10/2005 - 00:00

tutto ok

tutto ok solo un passaggio non ho capito: Non sempre allarmarsi prima che arrivino i SINTOMI della malattia è un bene quali sintomi? non si e' sempre detto che il diabete e' asintomatico?

Il diabete di tipo 2 non

Il diabete di tipo 2 non è una malattia ma un fattore di rischio cardiovascolare.
Sergio Cima