Via il dolore e via il bastone sono i risultati che si attende chi, colpito da malattie o traumi, si affida nelle mani dei chirurghi ortopedici.

Quando un bisogno si manifesta costante e impellente, l’offerta si attrezza. In due modi: proponendo nuovi interventi oppure aggiornando le tecniche tradizionali in modo da rendere meno traumatici gli interventi. Le ultime novità del mercato, pubblicizzate direttamente su siti internet delle cliniche e presentate ai congressi degli specialisti, sono due: una operazione che rinsalda lo schiacciamento delle vertebre (origine di mal di schiena) e un intervento di chirurgia «mininvasiva» per la protesi d’anca.

Chi subisce una frattura delle vertebre a causa di traumi o malattie è soggetto a dolori di schiena più o meno intensi. L’ultima frontiera della chirurgia è stuccare la crepa. L’operazione avviene in due fasi: si gonfia una sorta di palloncino nella frattura e si crea uno spazio e quindi si inietta nella cavità creata lo speciale cemento. Il mal di schiena può alleviarsi, dicono gli operatori.

L’intervento è stato perfezionato negli Stati uniti, ma sembra sia stato raccontato per la prima volta da un medico francese, di cui si è perso il nome, durante una conferenza. Senza indagare troppo le ragioni per cui l’intervento avrebbe dovuto funzionare due uditori, Mary Jensen e Jacques Dion, dell’Università della Virginia, si devono essere detti «proviamo anche noi». Era il 1993, i due medici diventarono i pionieri di questa tecnica.

A oggi non è noto per quale ragione a volte il mal di schiena si riduca, né esiste un criterio per individuare le persone per cui l’intervento è più indicato: non si sa quando è probabile attendersi risultati e quando no. Non è stato possibile escludere che l’intervento produca un banale effetto placebo. Non si sa quali siano gli svantaggi a lungo andare: alcuni temono che il cemento, consolidando la frattura, possa favorire la rottura della vertebra nelle zone circostanti. Non si sa nemmeno se l’intervento è risolutivo oppure dopo qualche tempo il dolore ricompaia.

Nonostante ciò la chifoplastica (il palloncino) e la vertebroplastica (l’inserimento del cemento) vengono proposte come fiore all’occhiello dei centri ortopedici all’avanguardia. Negli Stati uniti gli interventi sono in continua crescita: 14.000 nel 2001 27.000 nel 2004. E in Italia?

La chirurgia mininvasiva dell’anca viene propagandata come una innovazione rispetto all’intervento tradizionale, che lascia una lunga cicatrice sulla coscia.

Diminuire da 30 a 7 centimetri (o anche meno) la lunghezza della ferita e il tempo della degenza da 4 a 2 giorni sono gli obiettivi della chirurgia mininvasiva, che mirano a ridurre il trauma sul paziente e soprattutto a convincere gli indecisi (coloro che reputano i rischi operatori e il danno estetico uno svantaggio maggiore rispetto al dolore e all’andatura zoppicante) a distendersi finalmente sotto i ferri del chirurgo. La nuova tecnica sta scalzando la vecchia, i centri si stanno aggiornando per non perdere clienti.

Anche in questo caso c’è chi solleva dubbi e contesta chi giudica la nuova tecnica un passo avanti fidandosi solo dei dati positivi raccolti durante la propria esperienza. I due tipi di intervento non sono stati messi a confronto, non si sa quanto dura la protesi innestata con la chirurgia mininvasiva, non si dispone di un quadro chiaro degli effetti collaterali. Un chirurgo dichiara di aver registrato tali e tanti inconvenienti da aver abbandonato la nuova tecnica per la vecchia. Si registrano anche casi di gravi complicanze, come il distacco della protesi o infezioni della pelle, che si verificano raramente con la tecnica tradizionale. Questione di esperienza, dicono i fautori, che di solito dichiarano di averne molta.

I due casi mostrano una questione aperta: come ottenere le prove di efficacia degli interventi chirurgici; come stabilire la probabilità che una nuova tecnica funzioni. Per i farmaci esiste un percorso rigoroso: secondo le conoscenze biologiche si ipotizza che una sostanza può produrre certi effetti; quindi si sottopone l’ipotesi a tre gradi di giudizio (trial di fase uno, due e tre), in modo che progressivamente si misuri con precisione nocività ed efficacia del farmaco.

E’ difficile immaginare qualcosa di simile per gli interventi chirurgici: è comprensibilmente difficile trovare persone su cui verificare gli effetti collaterali di una tecnica chirurgica ed è difficile condurre i classici trial in doppio cieco.

Come proporre studi che escludano l’effetto placebo? Si dovrebbe sottoporre il gruppo di controllo a una finta operazione che abbia come conseguenze una vera cicatrice. Ancor più difficile intraprendere trial di confronto tra diverse tecniche. Quando ci si è provato, spesso l'impresa è fallita per le difficoltà di convincere i chirurghi e i loro pazienti della necessità di lasciare al caso, nel corso della sperimentazione, la scelta del tipo di operazione nel singolo malato.

Certo provare nuove tecniche su pazienti disperati solleva difficoltà pratiche ed etiche di non poco conto.

Due sono le misure che potrebbero essere prese in considerazione.

La costituzione di registri, e di una authority.

I registri potrebbero per lo meno rilevare quante operazioni sono eseguite con una nuova tecnica sperimentale e quali sono gli esiti a breve e lungo termine. Sono dati importanti: in generale i centri che fanno molte operazioni sono anche quelli che le fanno meglio, in secondo luogo sarebbe possibile anche avere indicazioni sulla possibilità utilità dell'innovazione. Questo potrebbe fornire informazioni per rispondere a chi si chiede: Conviene farsi operare? Con quale tecnica? Dove? Alcune società scientifiche chirurgiche hanno promosso la costituzioni di registri per specifici tipi di interventi, ma l’adesione non è obbligatoria e spesso anche chi vi partecipa non è tenuto a rivelare ogni dato.

Una authority potrebbe invece stabilire le regole, là dove adesso esiste il vuoto, su come procedere quando si tratta di decidere se è opportuna l'adozione su larga di nuovi tipi d'intervento. Un’agenzia simile a quelle che sorvegliano la messa in commercio di nuovi farmaci potrebbe richiedere una adeguata fase di sperimentazione per poter valutare, secondo criteri condivisi,quale sia il rapporto tra rischio e beneficio, e quali le persone che potrebbero giovarsene.

Questi due strumenti permetterebbero di ridurre le incertezze circa l’appropriatezza delle indicazioni e l’efficacia degli interventi chirurgici che il sistema attuale, regolato dal passaparola di esperienze che sfuggono al controllo sistematico, non permettono di affrontare.

Sergio Cima, Roberto Satolli